超声论文

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1、超声造影对肝硬化合并小肝癌的早期诊断价值 【摘要】目的 观察肝硬化背景下不同组织类型小肝癌(3.0 cm)的超声造影灌注时间及增强模式,探讨超声造影对小肝癌的诊断价值。方法 146 例肝局灶性 病变行超声造影,其中经手术或穿刺病理确诊肝硬化合并小肝癌(3.0 cm)42 例 48 个病灶;记录分析 48 个病灶造影增强模式,并进行造影前后良恶性诊断 5 级评 分比较。全部病例造影前、后半个月内行增强 CT 检查进行对比。结果 造影 后中低分化肝癌 38 个病灶(79.2%)动脉期发生快速强化,实质期快速消退,呈 “快进快出”型;6 个高分化小肝癌呈“快进慢出”型;4 个肝透明细胞癌中 3 个1

2、.5 cm 灶呈“慢进慢出”型,另 1 个 2.2 cm 肿瘤呈“快进快出”型。造影前仅27 个病灶(56.0%)超声作出正确诊断或诊断恶性倾向;造影后 14 个病灶(29.0%)评 分提高 24 分,17 个病灶仅提高 1 分。最终有 2 个病灶仍未能获得定性诊断,有 4 个病灶仅诊断恶性倾向,余 42 个病灶被确认恶性,诊断正确率达 87.5%(42/48 灶)。 结论结论 灰阶超声造影对肝硬化背景下不同组织类型小肝癌增强模式的初步研究, 可为小癌灶的早期诊断提供依据;作为 CT 等影像诊断的互补手段,超声造影可成 为诊断肝硬化合并小肝癌灵敏可靠的方法。【关键词】超声检查;造影剂;肝肿瘤;

3、肝硬化超声对肝硬化及肝癌具有较高的诊断率,已成为临床常用的诊断手段。但肝硬化 合并肝内小肝癌时,由于肝脏形态结构、回声异常以及小肝癌声像图不典型等原 因,早期诊断有时较困难1,2;目前临床多依靠增强 CT(以下简称 CT)、MRI、血 管造影等影像方法为主要的诊断手段但这些方法对1 cm 的微小病变定性诊断 价值有限1,3。多年来应用不同超声造影剂、采用不同的信号检测技术在肝肿 瘤的应用研究已多有报道4-9,本研究总结肝硬化背景下小肝癌超声造；影 灌注时间、增强模式及肿瘤检出率,报告如下。资料与方法一、研究对象20022004 年共有 146 例肝占位病变患者行超声造影,其中经手术病理确诊的肝

4、 硬化合并小肝癌(3 cm)42 例 48 个病灶,男 38 例,女 4 例;年龄 3581 岁,平均(58.412.8)岁。病灶大小 0.81.0 cm 1 个,1.11.5 cm 8 个,1.62.0 cm 16 个,2.13.0cm 23 个,平均大小(2.340.73)cm。16 例(38.1%)甲胎蛋白升高,其中 9 例 400 ng/ml。42 例小肝癌患者在超声造影后半个月内行手术或穿刺活检,并均在超 声造影前后半个月内行 CT 检查,由 2 名有 10 年以上工作经验的放射科医师以及 2 名 20 年以上工作经验的病理科医师在双盲法下进行诊断。二、仪器与方法采用 Bracco

5、公司超声造影剂 SonoVue,造影微泡为磷脂微囊的六氟化硫(SF6),微 泡直径平均 2.5m,pH 4.57.5。使用前用生理盐水 5 ml 溶解造影剂冻干粉,振荡 混匀后每次造影剂抽 2.4 ml(浓度 5 mg/ml,SF6 有效成分计 12 mg/人)经肘部浅静 脉 23 s 内快速注入。超声仪采用百胜 Technos DU6、DU8 及 CnTI 实时超声造 影匹配成像技术。探头型号为 CA431/CA430E,频率 2.55.0 MHz。 造影方法:首先常规二维超声扫查肝脏,记录病灶的位置、大小、数目及回声特征,作出造影前初步诊断;对肝肿瘤的观察尽可能选择同时能显示多个结节的切面

6、,之后 启动 CnTI 技术,根据病灶深浅度及患者胖瘦调节声功率输出,达低机械指数状态, 即 MI0.05。此时显示屏几乎看不到肝灰阶图像,只能接收来自造影剂的二次谐 波信号。在注射造影剂同时启动超声仪 内置计时器,实时不间断地观察重点区域病灶的灌注及回声强度变化;在确保目标 主灶有完整的各时相记录,同时观察记录邻近区域病灶的灌注。造影过程中固定 探头并嘱患者控制呼吸程度,以确保捕捉微小病灶的时相;还需重视肋间扫查,避 开肋骨干扰。在获得实质期有诊断意义的时相记录后,快速扫查全肝常可以发现 造影剂已退出呈弱回声的新病灶。显像不充分或需观察不同区域时间隔 10 min 行第 2 次造影。 本组各

7、时相的判断方法是采用高清晰度录像带记录造影过程约 68 min,同 时采用磁光盘存储单帧静态图像。每次选择 13 个典型病灶作为主要观察记录 目标。由 3 名 10 年以上超声诊断经历的医生担任造影前超声评分及造影操作扫 查,并在造影后根据录像资料记录各灌注时相及消退时间;其后 2 次以上阅读录像,统 计分析资料作出造影评分及诊断。由于超声可清晰观察造影剂注入人体后灌注 肝动脉、门静脉以及肝实质的增强及廓清过程,因此能产生螺旋 CT 或 MRI 造影 的同样效果;以肝动脉和门静脉主干以及二级分支开始显像的时间作为肝动脉期、 门脉期的开始;随后肝实质逐渐强化,标志进入实质期。与 CT 相比,超声

8、造影时相 稍提前,尤以实质期明显10。三、评价方法为便于评价和分析,操作医师按超声诊断经验(根据肿瘤回声、形态、结构、晕、 镶嵌征等二维声像图及彩超检测肿瘤内血供状态等)以及造影灌注时相特征,分别 对造影前、后的超声诊断进行评分;将肯定良性定为 1 分,可疑良性为 2 分,良恶 性不能确定为 3 分,可疑恶性为 4 分,肯定恶性为 5 分;造影后提高2 分者,被确 定为提高诊断率。对超声造影灌注欠典型或结果 与穿刺活检不符仍未能确诊者,再次行超声造影或引导 18G 粗针穿刺活检。四、统计分析统计软件使用 SPSS 10.0,计量资料两两比较采用 F 检验,计数资料采用 2 检验 及 Fishe

9、r 精确检验法。 结 果 超声造影前后半个月行二维超声、CT 检查发现病灶,并经穿刺活检等确诊小肝 癌计 44 例;其中位于 S7、S8 区膈下的 3 例 3 个2 cm 小癌灶,仅 1 例合并胸水、 腹水者超声造影后得以显示,余 2 例因合并酒精性肝硬化、后方回声显著衰减而 漏诊。超声造影对检出小肝癌的灵敏性达 95.5%(42/44 例)。超声造影后小肝癌 灶开始增强时间、增强峰值时间、开始消退时间详见表 1。小肝癌造影增强模 式结果见表 2。 表 1 48 个小肝癌超声造影增强消退时间(s,-xs) 病理诊断 灶数 开始增强时间 增强峰值时间 开始消退时间 中-低分化癌 38 14.14

10、5.26 22.147.49 60.0045.92 高分化癌 6 14.833.06 25.009.36 263.67152.75* 透明细胞癌 4 25.678.96 #30.339.50 134.6767.99注:与中低分化癌组比较,*F= 11.065,P=0.00;#F= 2.90,P=0.048表 2 48 个小肝癌超声造影增强模式 病理诊断 病灶数 增强模式 中-低分化癌 38 动脉期快速增强,实质期快速退出,呈“快进快出” 高分化癌 6 动脉期快速增强,实质期缓慢退出,呈“快进慢出” 肝透明细胞癌 3 门脉期轻度增强,实质期较缓慢退出,呈“慢进慢出”肝透明细胞癌 1 动脉期快速增

11、强,实质期快速退出,呈“快进快出” 小肝癌多数动脉期快速明显增强,即呈现“快进”特点。当肿瘤内造影剂迅速廓 清时,正常肝实质强化,肿瘤内回声强度明显低于周围肝组织,呈现典型的“快出” 现象(图 1)。本组占 81.3%(39/48 灶),经手术及病理证实 38 个病灶为中低分化癌, 1 个病灶为 2.2 cm 透明细胞癌。6 个高分化肝细胞癌,造影后出现“快进慢出” 模式(图 2)。在造影后 1321 s 肿瘤回声增强,其后实质期肿瘤与肝同步灌注呈相 同回声,4 个灶至 103291 s 开始轻度减退,另 2 个灶直至 380 s 及 495 s 才开始缓 慢减退,呈边界不清晰弱回声结节。4

12、个透明细胞癌灶中,3 个1.5 cm 癌灶造影 前彩超均未检出明显的异常血管,造影后 2138 s 显示轻度增强,至实质期 60193 s 才轻微退出,显示为边界欠清晰的弱回声结节,呈“慢进慢出”模式(图 3)。本组 病例造影前声像图多数不典型;48 个病灶中仅 27 个病灶(56.0%)作出明确诊断或 诊断恶性倾向;造影后有 14 个病灶(29.0%)评分提高 24 分,17 个灶仅提高 1 分, 48 个病灶造影前后超声诊断评分结果见表 3。表 3 48 个小肝癌造影前后超声 诊断评分结果(灶) 检测时间 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 造影前 0 5 16 19 8 造影后 0

13、0 2 4 42 造影后有 4 个病灶仅诊断恶性倾向,2 个病灶最终仍未能获得定性诊断,余 42 个 灶被确认恶性;超声造影对3 cm 小肝癌诊断正确率达 87.5%(42/48 灶)。2 例小 肝癌 2 个病灶因位置较深,超声造影显示不满意,在调节仪器条件后行第 2 次造影 显示病灶;但另有 2 例造影后显示的肿瘤新灶数目明显增多,较常规超声多 3 个病 灶,较 CT 多 2 个病灶,大小为 0.81.2 cm。图 1 男,45 岁,肝炎病史,肝硬化 2 年,超声检查发现肝占位病变,CT 扫查发现占位 病变,因动脉期强化不明显而考虑为非典型增生病灶。A:常规超声检查,在肝硬化 背景下显示 2

14、 cm 大小等回声结节()。B:彩超检查,占位病变内无明显血流()。 C:左图示超声造影 11 s 动脉早期结节开始增强(),右图示 32 s 实质期造影剂开 始退出(),呈“快进快出”型。手术证实为中分化癌。图 2 男,69 岁,乙肝病史 10 年,体检发现肝占位性病变,AFP 正常(6.3 ng/ml)。A:彩色多普勒超声显示低回 声病灶()周边可见门脉及动脉血流信号。B:超声造影,左图示动脉期可见病灶 呈团状迅速增强(),右图示 426 s 时病灶内造影剂仍未见退出,回声稍强于肝实 质()。C:495 s 时病灶内见造影剂廓清(),内部呈低回声。经穿刺活检证实为 高分化癌。 图 3 男,

15、59 岁,乙肝 15 年,体检发现肝占位。A:肝右叶 1.3 cm 高回声结节(),边 界清晰规整,常规超声考虑为血管瘤。B:超声造影,左图示 35 s 时呈缓慢轻度增强(),右图示 40 s 时即与肝同步灌注。C:60 s 时显示结节()内造影剂轻度退出。经穿刺证实为透明细胞癌118中华超声影像学杂志 2005 年 2 月第 14 卷第 2 期 Chin J Ultrasonogr,February 2005,Vol 14,No.2 讨论 在肝硬化合并肝内小占位病变的诊断中,确认早期肝癌是影像诊断的重要课题。 一般认为, 23 cm 小肝癌的超声表现多呈圆形或椭圆形弱回声结节,边界较清晰, 后方回声略增强,多可显示晕征或侧后方声影,声像图典型时超声诊断并不困难, 但发生在结节型肝硬化背景下的小肝癌常无明显晕征,约 1/5 病灶可呈高回声11, 与硬化结节常难以鉴别;尤其是2 cm 的早期肝癌多以门静脉血供为主,超声及彩 色多