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1、胃十二指肠溃疡的外科治疗,胃十二指肠溃疡流行病学新趋势,1.发病率显著下降； 2.十二指肠溃疡与胃溃疡的发病比例下降； 3.男性与女性的发病比例下降； 4.老年人发病率上升； 5.溃疡病择期手术者减少。,解剖生理概要,(一)胃的解剖 1.胃的位置和形态胃在腹腔左上方，有两壁，两缘和两口胃分三部：贲门胃底部，胃体部和幽门部 2.胃壁结构分浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层贲门和幽门括约肌胃粘膜层有壁细胞，主细胞，粘液细胞和内分泌细胞等，胃窦粘膜还有G细胞等。,3.胃的韧带：有肝胃韧带，胃膈韧带，胃脾韧带，胃结肠韧带和胃胰韧带。 4.胃的血管：有胃网膜左动脉，胃网膜右动脉，胃左动脉，胃右动脉，胃短动脉
2、和胃后动脉。,胃的位置分部及韧带,胃血管后面观,5.胃的淋巴引流分布有16组淋巴结，主要分四群： 腹腔淋巴结群 幽门上淋巴结群 幽门下淋巴结群 胰脾淋巴结群 6.胃的神经运动N包括交感N与副交感N，前者的作用是抑制，后者促进胃的分泌和运动。交感N来自腹腔N丛，副交感N来自左、右迷走N。左迷走N ：分为 肝支和胃前支右迷走N：分为腹腔支胃后支,胃的淋巴,胃左、右淋巴结 胃网膜左右淋巴结 贲门淋巴结 幽门上、下淋巴结 脾淋巴结 其它途径,胃的神经,(二)胃的生理：,1.胃的运动： 食物由胃进入十二指肠的过程称为胃排空； 胃肠激素对胃运动和胃排空的调节作用； 胃运动的神经调节。 2.胃的分泌：胃液分
3、泌分为自然分泌和刺激性分泌刺激性分泌分三个时期：头相 胃相 肠相,(三)十二指肠的解剖和生理,十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“C”形包绕胰头，分为上部、降部、水平部和升部四部分。十二指肠血供来自胰十二指肠上、下动脉十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出的食靡的汇集处，粘膜内的腺细胞有多种内、外分泌功能。,胃十二指肠溃疡的外科治疗,一、概述 胃十二指肠溃疡的诊断和治疗的根本性改变： 1.纤维内镜技术的不断完善； 2.胃酸分泌机制的阐明； 胃粘膜屏障：粘液碳酸氢盐屏障；胃粘膜上皮细胞的紧密连接；丰富的胃粘膜血流； 3.幽门螺杆菌作为重要致病因子的认识。,胃十二指肠溃疡的发病机制,1.十二指肠溃疡:胃酸分
4、泌过多。 2.胃溃疡:胃粘膜屏障破坏为主要原因。胃排空延迟、十二指肠液反流 3.胃小弯的粘膜下终末动脉吻合少；肌肉收缩时剪力大；粘膜及粘膜下供血不足，胃小弯为溃疡的好发部位,二、十二指肠溃疡的外科治疗,(一)临床特点：周期性发作，饥饿痛和夜间痛 (二)治疗：大多数（80%）内科药物治疗有效。 1.外科手术适应征： (1)十二指肠溃疡出现严重并发症：溃疡急性穿孔、大出血或瘢痕性幽门梗阻； (2)内科治疗无效者：指经三个正规疗程的药物治疗无效者。,下列情况其手术指征适当放宽：,溃疡病史较长，发作频繁，症状严重； 纤维胃镜观察溃疡深大，钡餐示龛影大，球部严重变形者； 既往有溃疡穿孔史，大出血或反复多
5、次出血史，而溃疡仍呈活动性。 2.手术治疗方法： 胃大部分切除术； 迷走神经切除术,三、胃溃疡的外科治疗,(一)临床特点： 1.胃溃疡长期内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗； 2. 药物治疗较难愈合，易复发，造成病程延长和溃疡扩展，常导致严重出血或穿孔； 3.胃溃疡患者较十二指肠溃疡患者年老体弱，一旦发生并发症，其死亡率较高； 4.胃溃疡可以恶变,5%恶变率； 5.胃溃疡、溃疡恶变和溃疡型癌区分困难。,(二)治疗：胃溃疡的手术适应症较 十二指肠溃疡适当放宽,1.手术适应症： 严格内科治疗812周，溃疡不愈合； 内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者； 并发溃疡出血，幽门梗阻及溃
6、疡穿孔； 胃十二指肠复合溃疡； 直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶变者。,2.手术方法：胃大部分切除术 胃溃疡分型与治疗 I型：5060，低胃酸，位于胃小弯角切迹，胃大切Billroth I。 II型：20，高胃酸，复合溃疡。胃大切。 III型：20，高胃酸，溃疡位于幽门管。胃大切。 IV型：5，低胃酸，高位溃疡和穿透性溃疡。行近端胃大切。,四、胃十二指肠溃疡急性穿孔,目前，胃十二指肠溃疡急性穿孔的发生率呈上升趋势，发病年龄渐趋老龄化。十二指肠溃疡穿孔多见于男性患者的球部前壁，胃穿孔多见于老年妇女的胃小弯。 1.病理生理：急性穿孔化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎中毒性休克,2.临床特点： 既往多有
7、溃疡病史； 发病诱因； 突然发作上腹部剧烈疼痛，呈刀割样或撕裂样疼痛很快波及全腹； 明显的腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈板状，肠鸣音明显减弱或消失； 约80%的病人X线见膈下游离气体影。 3.诊断：据病史症状、体征、X线检查等多不难诊断，必要时行腹腔穿刺检查。,诊断困难的原因：既往无典型溃疡病史；老年或小儿患者症状体征不典型；空腹小穿孔，漏出液少；后壁小穿孔，漏出物进入小网膜囊；身体虚弱者；肥胖者；发病后使用了止痛剂；X线检查无膈下游离气体。 鉴别诊断：急性胰腺炎；急性胆囊炎；急性阑尾炎。,4.治疗,非手术治疗适应症：一般情况好，年轻，主要脏器无病变，溃疡病史短，症状体征轻的空腹穿孔
8、。方法：胃肠减压，输液，抗生素及制酸剂的使用。 手术治疗：方法分二类：单纯穿孔修补术和彻底的溃疡手术。,单纯穿孔修补术：,优点：操作简便，手术时间短，危险性少。 缺点：2/3病人术后需再次行彻底性手术。 适应证：一般情况较差，年老体弱，手术耐受性差，穿孔超过12h，腹腔污染严重者；或急性溃疡者，溃疡边缘柔软，年龄轻的病人；或为高位溃疡，急诊胃切 除有困难者。,彻底性手术的方法：,胃大部分切除术；十二指肠溃疡穿孔可行迷走神经切断术。 优点：一次性解决穿孔和溃疡两个问题，免除两次手术。 缺点：操作较复杂，危险性大。 适应证：一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内， 腹腔内炎症及肠
9、壁水肿较轻者。,近年来有赞成作单纯穿孔修补术增多的趋势进展：腹腔镜下穿孔修补术仅行穿孔修补术的病人，术后需作正规的抑酸药和根除HP的药物治疗。,五、胃十二指肠溃疡大出血,(一)临床特点：主要症状是突然大呕血或解柏油样大便。出血期多无腹痛，有明显腹痛者需注意有无伴发急性穿孔。 (二)诊断与鉴别诊断：应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食道静脉曲张破裂出血和胆道出血相鉴别。强调急诊纤维胃镜的诊断和治疗作用。,(三)治疗：多数患者（75%）可经非手术治疗止血，少数需急症手术治疗。 1.非手术治疗措施包括： 补充血容量； 给氧、镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素的应用； 急诊纤维胃镜可明确诊断和局部止血；,2.
10、手术治疗：,手术指征：严重大出血，短期内休克；经68h输血600900ml后脉搏、血压及一般情况没有好转，或24h内需输1000ml以上才能维持血压和血球压积；不久前发生过类似大出血；正在进行抗溃疡药物治疗的病人发生大出血；年龄大于60岁；合并穿孔或幽门梗阻；胃溃疡患者；纤维胃镜发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露。,手术方法：,包括溃疡在内的胃大部分切除术 球部溃疡旷置的胃大部分切除术 迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术,六、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,病理生理：有痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性幽门梗阻。 (一)临床特点 1.有多年溃疡病史，溃疡疼痛加重持续数周或数月； 2.主要表现是腹痛
11、和呕吐，呕吐的特点是常在午后或晚间，呕吐宿食，不含胆汁；,3.体征：消瘦脱水，可见胃形、胃蠕动波，有振水音。 4.实验室检查：有贫血、低蛋白血症，低Na+，低K+、低Cl和HCO3升高； 5.X线检查：可见胃内大液面，胃排空延迟，46h甚或24h后胃内仍有钡剂； 6.胃镜检查：可明确梗阻病因，帮助除外 恶性病变。,(二)诊断和鉴别诊断需要鉴别下列情况：1.活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿2.胃癌所致幽门梗阻3.十二指肠球部以下梗阻性病变 (三)治疗：瘢痕性幽门梗阻必须手术治疗。,术前准备： 停留胃管吸引，每日用温生理盐水洗胃； 输液，纠正电解质酸碱平衡紊乱； 营养支持，必要时行TPN； 做好术前准
12、备即可手术治疗。 手术方法： 多采用胃大部分切除术； 迷走N切断加胃空肠吻合或加胃窦切除术； 条件极差或切除幽门有困难者，可先行胃空肠吻合，待情况改善后再次手术。,七、手术方式：,有胃切除术和迷走神经切断术两大类 (一)胃切除术：包括胃切除和胃肠重建二大部分 1.胃切除：全胃切除近端胃切除远端胃切除：即胃大部分切除术，是我国最常用的方法。,胃大部分切除术 治愈溃疡的理论基础：,切除了整个胃窦部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌； 切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌减少； 切除了溃疡的好发部位； 切除了溃疡本身，解决了慢性胼胝性溃疡不易愈合的问题。,胃大部切除
13、术,胃底部的腺体约有50%是壁细胞,胃体部的腺体几乎100%是由壁细胞构成,胃小弯侧的一条狭窄区约有75%为壁细胞,幽门部几乎不含（01%）壁细胞,胃的壁细胞分布存在以上规律，因此溃疡时需要切除胃远端的75%左右。但我国大量手术经验证明，国人与外国人不同，即使是十二指肠溃疡，只要切除60%即可，术后不会导致溃疡复发。,胃溃疡的好发位置,2.胃肠重建： 基本方法是胃十二指肠吻合和胃空肠吻合 毕式胃大部切除术：远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。 优点：术后接近于正常解剖生理状态， 胃肠功能紊乱少。 缺点：有时导致手术困难，有时为减轻 吻合口的张力，易致胃切除范围不够，引起术后溃疡复发。,毕式
14、胃大部分切除术：远端胃大部分切除后，缝闭十二指肠残端，残胃和上端空肠吻合。 优点：能切除胃的范围够多，术后复发率低，还可行溃疡旷置术。 缺点：改变了正常解剖生理关系，术后并发症较多。 胃大部分切除，胃空肠Roux-y吻合术： 优点：缺点：,二、术式：,由于胃肠道重建方式不同分二类：1.Billroth式：1881年。 胃残端直接与十二指肠吻合。2.Billroth式：1885年。胃残端与空肠吻合。,3.胃切除胃肠重建的基本要求： 胃切除范围：不少于60%； 溃疡病灶应切除，不能切除行旷置术； 近端空肠长度：结肠后为68cm，结肠前为810cm； 吻合口：主要决定于空肠的口径，以2横指(3cm)
15、为宜； 吻合口与横结肠的关系，按习惯操作； 近端空肠与胃大、小弯的关系：据习惯和解剖特点决定。,(二)胃迷走神经切断术,1.理论基础：能够治愈十二指肠溃疡的原因在于消除了迷走神经引起的胃酸分泌。 2.基本要求：头相胃酸分泌完全消失，即病人夜间高胃酸现象消失，基础胃酸中无游离酸。,3.手术类型：有三种类型： 迷走神经干切断术：在食管裂孔水平切断左、右迷走神经干； 选择性迷走神经切断术：切断迷走神经的胃前支和胃后支，保留肝支和腹腔支，需加行幽门成形术或胃窦切除胃空肠吻合术；,高选择性迷走神经切断术：切断前后迷走神经分布至胃底体的分支，保留迷走神经前后干，肝支、腹腔支及“鸦爪”支。 优点：消除了头相胃酸分泌，不会引起胃潴留，不需附加引流手术，保留了幽门括约肌，减少了碱性胆汁反流和倾倒综合征的发生机会，保留了正常胃容积，不影响进食量。,缺点：术后溃疡复发率高，其主要原因在于迷走神经的解剖变异和手术操作困难。当前多选用迷走神经干切断加胃窦切除，胃肠吻合术，效果较好。,(三)手术方法的选择：,胃溃疡：应行胃大部分切除术，应以毕式胃大部切除为首选。 十二指肠溃疡：毕式胃大部分切除术和迷走神经切断术。根据术者的经验，病人一般情况及溃疡病理特点等来决定。 使用缝合器缝合有明显的优势。 腹腔镜下胃大部分切除及迷走神经切断术已经开展。,
