《心肌梗死的教学查》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心肌梗死的教学查（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心肌梗死的教学查房,汇报病例,患者姓名：xxx 性别：男 年龄：56岁 诊断：急性前壁心肌梗塞 高血压病3级（极高危组） 现病史：患者于10小时前活动后突发胸前区疼痛，为胸骨后压榨样烧灼痛，范围月手掌大小，无大汗、喘憋，无咳嗽、咯血。经休息后约数分钟自行缓解，未予特殊诊治。后间断胸痛发作3次，性状同前，间隔约5分钟。遂就诊于当地诊所，就诊过程中再发胸痛，为胸骨后剧烈疼痛，向左上肢放散。伴大汗、喘憋，伴恶心、呕吐。自服“速效救心丸”6粒持续三十分钟不缓解，急呼120往诊接回。于急诊科描记心电图示：V1ST段上斜型抬高，V2-V6 T波异常高尖，心脏彩超：全心扩大，心功能减低，节段性室壁运动异常，
2、EF37%。TNT0.1ng/ml，D-Dimer0.15ug/ml。考虑“急性前壁心肌梗死”予重组链激酶150万单位溶栓治疗，溶栓2小时胸痛基本环节。为求进一步系统诊治，收入我科。,T:36.2 P:76次/分 R:18次/分 Bp：119/84mmHg患者目前无胸闷、胸痛。饮食、睡眠可，二便正常。查体：神清语利，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，触诊无震颤，心尖搏动正常，位于左侧第五肋间隙锁骨中线内0.5cm，心浊音界正常，心率66次/分，律齐，心音有力，A2=P2，未闻及心音分裂及额外心音，偶有室早，与体位变动有关，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，腹部柔软，无压痛、
3、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，双下肢无浮肿。双侧Babinski征阴性。,辅助资料：心电图较前无明动态变化。2011-06-02 18:01:25；白细胞：10.6*109/L；嗜中性粒细胞百分比：89.3%血象升高，考虑与应激有关；生化回报：谷丙转氨酶：95U/L；乳酸脱氢酶：716U/L；肌酐：111umol/L，肌酸激酶：1262U/L；葡萄糖：6.1mmol/L低密度脂蛋白胆固醇：1.6mmol/L；谷草转氨酶：248U/L，肝功能异常，追问患者发病近期有大量饮酒史，考虑肝肾功能异常不除外与大量饮酒有关;空腹血糖不高；尿常规无异常，离子大致正常，心肌酶三联回报：2011-
4、06-02 18:38:12；肌红蛋白：436ng/ml；国际标准化比值：1.19；凝血酶原时间活动度：70%；凝血酶时间：38.4秒；凝血酶原时间：17秒，考虑溶栓有关。,予内科重症护理，持续多功能监护，查肝肾功能，凝血以了解患者全般状况，患者呕吐一次伴少量咖啡色样物质，考虑为应激性溃疡出血，故予泮托拉唑经典抑酸保护胃粘膜，患者有应激性溃疡，故暂不予氯吡格雷抗栓。予阿司匹林抗血小板，受体阻滞剂、硝酸异山梨酯抗心肌缺血，硝酸脂类经典减轻前负荷，中成药活血化瘀等药物治疗。,患者于6月14日出院。嘱其： 1、低盐低脂饮食，避免劳累及情绪激动 2、继续口服拜阿斯匹林100mg日一次，硝酸异山梨酯片1
5、0mg日二次，美托洛尔12.5mg日二次，辛伐他汀20mg晚一次，依那普利2.5mg日二次，银杏叶片19.2mg日三次，呋塞米片20mg日二次药物治疗。出院2周内门诊复查，建议两周后行冠脉造影及PCI治疗。检测血压、离子、血糖，病情变化随时来诊。,心肌梗死,心肌梗死,心肌梗死（myocardial infarction，MI）是指在冠状动脉病变的基础上，供应心肌某一节段的冠状动脉血流急剧减少或中断，而引起相应心肌的缺血性坏死。,病因,心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌血液供应不足，而侧支循环尚未充分建立，在此基础上，若发生血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地缺血达1
6、小时以上，即可发生心肌梗死。,发病机制,绝大多数心梗是由于不稳定粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，从而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。,常见诱发因素,1.冠脉管腔迅速血栓形成，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。2.在管腔狭窄基础上发生心排血量骤降如休克、脱水、出血或严重心律失常、外科手术等，致使心排血量骤降，冠状动脉血流量锐减。3.心室前负荷剧增：重体力活动，情绪过分激动，或血压剧升，致左心室前负荷明显加剧。儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。4.饱餐或进食多量脂肪：餐后血脂增高，血液黏稠度增
7、高，血小板黏附性增强引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成。5.其他：睡眠时迷走神经张力增高，易使冠脉痉挛，用力大便时心脏负荷加重，都可加重心肌缺血而致坏死。心肌梗死可由频发的心绞痛发展而来，也可无症状，直接发生心肌梗死。心肌梗死发生后的严重心律失常、休克或心衰，均可使冠状动脉的血流量进一步减少，使心肌坏死面积扩大。,心肌梗死的症状、体征及并发症,临床表现,一、梗塞先兆 二、症状 三、体征,一、梗塞先兆,多数病人于发病前数日可有前驱症状 原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。 突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重律失
8、常。 心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。,二、症状,A、胸骨后疼痛 B、休克 C、心律失常 D、心力衰竭 E、全身症状,二、体征,心脏 心率多增快，第一心音减弱，第四心音。若心尖区出现收缩期杂音，多为乳头肌功能不全所致。反应性纤维心包炎者，有心包摩擦音。 血压 均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。 心力衰竭、休克体征。,急性心梗各项检查,实验室及其他检查,一、心电图 二、影像学检查 CTA超声心动图冠状动脉造影 三、放射性核素检查 四、血液检查,心肌梗死,三种基本心电图变化 （一）缺血性改变（二）损伤型改变（三）坏死型改变,（一）缺血性改变 ：T波,
9、在损伤区周围的心肌呈缺血型改变，表现为T波倒置。缺血型T波有三个特点： 升肢与降肢对称； 顶端变为尖耸的箭头状； T波的直立变为倒置。,（二）损伤型改变：S-T段,主要表现为S-T段移位。在坏死区周围的心肌呈损伤型改变，表现为ST段弓背向上抬高，甚至形成单向曲线。,（三）坏死型改变 ：Q波,坏死的心肌丧失了除极和复极的能力，不再产生心电向量，而其他健康心肌的除极仍在进行，其综合心电向量背离心肌坏死区，因此在相应导联上的QRS波群出现异常Q波（Q波宽度0.04s、深度同导联R波的1/4）或变为QS波。,心肌梗死心电图的演变及分期,分为四期 （一）超急性期 在冠状动脉闭塞10分钟到数小时内发生心肌
10、缺血和损伤的心电图改变，表现为巨大高耸的T波或ST段呈直立型升高。 （二）急性期 历时数小时至数天，从S-T段弓背向上抬高呈单向曲线，出现坏死型Q波，至S-T段恢复到等电线，T波倒置。 （三）亚急性期 数天至数周，表现为病理性Q波，T波逐渐恢复或表现慢性冠状动脉供血不足。如S-T段升高持续6月以上，可能合并心室壁瘤。 （四）陈旧期 心电图仅残留病理性Q波，如为小面积的心肌梗死，可不遗留病理性Q波。,心肌梗死图形演变及分期,心肌梗死的定位诊断,心肌梗死部位的诊断，是根据心电图探查电极朝向梗死区时记录的基本图形来确定的。除常用的12导联外，可增加V7、V8、V9导联，进行综合分析，则可更全面的定位
11、。 1.前间壁梗死 V1V3 2.前壁梗死 V3 V5 3.广泛前壁梗死 V1 V5 4.下壁梗死 、aVF 5.后壁梗死 V7 V9 6.侧壁梗死 、aVL、V5、 V6 7.右心室心肌梗死 V3 V5R,二、超声心动图,可检出梗塞部位室壁变薄和运动异常，室壁瘤。,三、血液检查,（一）血象 （二）血清酶 （三）心肌特异蛋白的测定,心梗病人抗凝治疗,由NordriDesign提供 ,口服给药,溶栓前：阿司匹林300毫克嚼服，氯吡格雷300毫克口服(抗血小板聚集） 溶栓后：银杏叶滴丸300毫克，洛伐他丁20毫克口服（降脂)美托洛尔12.5毫克日二次口服(降低心率及血压),依那普利5毫克日二次口服
12、(降压及改善心肌重构),静脉给药,生理盐水100毫升,泮托拉唑40毫克,静点(保护胃黏膜,预防应激性溃疡) 单硝酸异山犁酯100毫升,10滴每分静点(扩张冠状动脉,降压) 生理盐水100毫升，尿激酶150万单位，静点(30分钟内输完),心肌梗死的护理,护理诊断 1,潜在的生命危险：与心梗并发症室速、室颤等心律失常有关 护理目标：患者在病情危重期间，病情变化得到及时发现和处理 护理措施： 1.予吸氧、多功能监护 2.专人看护，密切观察神志、生命体征、尿量等，发现异常及时汇报并处理 3.建立良好的静脉通路，保持通畅 4.遵医嘱及时准确给药，并根据病情、药物性质，调节补液速度，观察药物疗效 5.备好
13、各种抢救药品及器械，放于固定位置，处于备用状态,护理诊断 2,紧张：与病情危重担心疾病预后有关 护理目标：患者三天内紧张情绪减轻或缓解 护理措施： 1.评估患者紧张程度及原因 2.向患者及家属强调不良情绪对疾病的影响 3.关心安慰患者，鼓励患者表达内心感受，并及时解答患者提出的疑问，消除顾虑 4.列举同种疾病预后良好的病例，及时反馈积极有效的治疗信息，鼓励患者增强治病信心 5.病情允许的情况下，合理安排探视，给予亲情支持,护理诊断 3,活动受限：与病情危重，需绝对卧床及各种治疗管道限制有关 护理目标：患者活动受限期间，各项生活需求得到满足 护理措施： 1.向患者及家属讲解限制活动的原因与必要性
14、 2.协助患者床上完成洗漱、进餐、大小便等各项生活活动 3.根据病情协助患者取舒适体位 4.保持补液、吸氧等治疗管道及监护导线长度适宜，便于患者适度床上活动,护理诊断 4,潜在皮肤受损：与病情需要绝对卧床及限制翻身有关 护理目标:患者住院期间，皮肤完整无破损 护理措施: 1.向患者及家属解释宜致皮肤破损的危险因素 2.协助温水擦身12次/ 日，保持皮肤清洁 3.及时更换污湿床单、被套、衣裤，保持床单元清洁干燥 4.定时观察皮肤受压情况，做好交接班 5.使用气垫床,护理诊断 5,知识缺乏：缺乏心肌梗死相关知识 护理目标:患者三天内能复述疾病相关知识24条 护理措施: 1.评估患者家属对疾病的认知程度 2.向患者及家属讲解心肌梗死的病因、临床表现及治疗措施 3.指导患者进低盐、低脂，富含纤维素饮食，多食蔬菜、水果 4.讲解心梗的休息与活动原则 5.做好用药指导，讲解药物作用与副作用,
