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1、1,2型糖尿病患者的 胰岛素治疗,北京同仁医院 内分泌科 北京市糖尿病防治办公室,傅汉菁,2,胰岛素分泌与血糖的关系 胰岛素制剂 胰岛素类似物 胰岛素治疗方案 胰岛素泵简介,内容提要,胰岛素分泌与血糖的关系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin (U/mL),Glucose (mg/dL),Time of Day,胰岛素分泌和代谢,基础状态:血糖70-11
2、0mg/dl,分泌1u/1h 高血糖时:分泌5u/1h 低血糖时 (30mg/dl ):停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍 半衰期:内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min C-P :5%在肝脏代谢; C-P半寿期:11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的5倍,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理,胰岛素敏感性,胰岛素分泌,大血管病变,30% 50% 50%50% 70% -100% 40%70% 150% 10%100% 100%,2型糖尿病糖耐量低减血糖代谢受损正常糖代谢,2型糖尿病的发生（
3、经瑞典S. Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于1997年编著的糖尿病发病的分子机制一书的第22章，131156页。）,2型糖尿病合理治疗方法,Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000,病人教育 饮食控制 锻炼,二甲双胍 噻唑烷二酮,磺脲类,胰岛素,OGTT时平均 胰岛素水平(mU/l),7,胰岛素治疗的适应症,急性代谢紊乱(酮症酸中毒，高渗性昏迷) 急性应激:感染、手术、外伤、妊娠、糖皮质激素治疗,严重精神应激 有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤慢性并发症
4、有严重的肝肾功能不全者 伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等 长期BG过高者: FBS14mmol/L 经OHA治疗,代谢不能控制正常者 消瘦2型病人伴有并发症(可先用胰岛素) OHA原发或继发性失效 2型糖尿病的慢性并发症呈进行性进展,8,7,6,9,8,HbA1c (%),10,OAD* monotherapy,Diet and exercise,OAD combination,OAD + basal insulin,OAD monotherapy up-titration,糖尿病病程,OAD + multiple daily insulin injections,保守的降糖治疗：传统
5、的阶梯式治疗,HbA1c = 6.5%,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.,HbA1c = 7%,*OAD = oral antidiabetic,9,中国糖尿病控制工作五年间成就,平均HbA1c(%),1998年 2001年 2003年,6.5%,*2003年调查基于30家三甲医院糖尿病专科，1555名糖尿病患者的数据,潘长玉. 国外医学内分泌学分册 2005; 25(3): 174-178.,8.8%,7.7%,7.5%,0,2,4,6,8,10,10,积极血糖控制：尽早启动基础胰岛素治疗,饮食和 锻炼,单一口服 降糖药治疗,单一口服降糖药
6、治疗剂量递增,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA1 (%),10,起效点:,HbA1=7%,HbA1=6.5%,启始基础胰岛素+ 口服降糖药 联合治疗,+,启始基础胰岛素+ 口服降糖药 联合治疗,启始基础胰岛素 或胰岛素强化治疗,Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72,11,胰岛素分泌与血糖的关系 胰岛素制剂 胰岛素类似物 胰岛素治疗方案 胰岛素泵简介,内容提要,12,1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者,上左：Frederick G.Banting(1891-1941) 上右：James B.Collip(1892-1965) 下左：Charles H Best(
7、1899-1978) 下右：J.J.R. Macleod(1876-1935),13,胰岛素种类,动物胰岛素,人胰岛素 （基因胰岛素）,猪胰岛素 牛胰岛素,诺和灵（丹麦） 优泌林（美国） 甘舒霖（中国）,（我国不用）,14,B30 A8 A10人胰岛素 苏氨酸 苏氨酸 异亮氨酸猪胰岛素 丙氨酸 苏氨酸 异亮氨酸牛胰岛素 丙氨酸 丙氨酸 异亮氨酸,不同种类胰岛素之间的分子结构差异,15,动物胰岛素种类,16,诺和灵种类 Novolin,17,诺和灵种类 Novolin,18,优泌林种类,Humulin,19,胰岛素分泌与血糖的关系 胰岛素制剂 胰岛素类似物 胰岛素治疗方案 胰岛素泵简介,内容提要
8、,20,胰岛素治疗的里程碑,动物胰岛素单组分动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物,21,对于一种新的胰岛素我们的要求是什么？,更好的模拟生理作用模式 更好地控制空腹血糖 更好地控制餐后血糖 更好的HbA1c达标效果 更少的低血糖事件 更方便和灵活的给药时间,22,Hypoglycemia in diabetes Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1910.,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。,23,低血糖甚至比高血糖的危害更大,低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神
9、经缺糖性脑损害1 反复低血糖损害自主神经功能2 纠正低血糖仅能部分恢复机体调节反应3 低血糖可导致胰岛功能衰竭4 低血糖导致心脏方面的可能后果5 ：QT间期延长、房颤、频繁的室性和房性异位心律、静息性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死,1.张静 等 中华中西医杂志 2005. 第 6 卷 第 9 期 2.Heller 42: 1683-89. 4.Mark Casteele et al. Prolonged and Biophysical Research Communica-tions，2003，312:937-944. 5.Vincent McAulay, Brian M. Frier 爱丁堡皇家
10、医院,24,将胰岛素肽链上的个别氨基酸次序进行改变或胰岛素肽链末端的氨基酸用新的氨基酸取代，使胰岛素分子形成多聚体的特性改变，从而明显加速或延缓了胰岛素的皮下吸收速度，使胰岛素皮下注射更能够模拟生理性胰岛素分泌。,胰岛素类似物,25,Pro,-Asp,诺和锐: 门冬胰岛素注射液,由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而成,26,诺和锐与中性可溶性人胰岛素对比,27,诺和锐与人胰岛素作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,血浆胰岛素浓度,诺和锐 （胰岛素类似物）,短效人胰岛素,NPH胰岛素,时间（小时）,28,长效胰岛素类似物 来得时（甘精胰岛素）,G,l,y,
11、A,s,n,-,A-链,1,5,1,5,2,0,2,5,1,5,1,0,1,5,2,0,3,0,1,0,A,r,g,A,r,g,B-链,延长,替换,来得时是一种人胰岛素类似物。 在人胰岛素A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸，B31-B32增加了2个精氨酸。,29,来得时24小时有效的作用机制,澄清溶液 (pH 7.4)皮下(pH 7.4)注射后沉淀析出六聚体缓慢释放 作用时间持久达24小时,30,来得时 :平稳无峰值的作用曲线,来得时,31,来得时与胰岛素泵的比较,32,双相胰岛素类似物：诺和锐30,33,胰岛素种类,动物胰岛素,人胰岛素 （基因胰岛素）,猪胰岛素 牛胰岛素,诺和灵（丹麦） 优泌林
12、（美国） 甘舒霖（中国）,胰岛素类似物,超长效胰岛素类似物 超短效胰岛素类似物 双相胰岛素类似物,（我国不用）,34,超短效 速效胰岛素类似物： Aspart, Lispro 短效胰岛素 可溶性胰岛素: Actrapid 中效胰岛素 锌或鱼精蛋白悬浊液， NPH 长效胰岛素锌悬浊液: PZI长效胰岛素类似物 : Detemir，Glargin 混合胰岛素短效30/中效70，短效50/中效50双相胰岛素类似物：短效30/中效70，短效25/中效75,常用胰岛素剂型 按作用时间分类,35,胰岛素分泌与血糖的关系 胰岛素制剂 胰岛素类似物 胰岛素治疗方案 胰岛素泵简介,内容提要,36,胰岛素治疗的方
13、案,补充治疗 替代治疗 短程治疗,37,胰岛素的补充治疗： 口服降糖药联合睡前NPH,男 56岁， 2型糖尿病 病程11年， BMI 24.5kg/m2,38,睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病 住院期间24小时血糖情况,血糖(mg/dl),胰岛素治疗前,血糖的曲线下面积降低50% (P0.001),睡前胰岛素治疗,时间,Cusi K, Cunningham G, Comstock J, D. Care 18, 843, 1995,400 300 200 100 0,8 am,10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 pm,T2DM口服降糖药+睡前NPH的理论依据,能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖。 中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消在4:00-6:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）。 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖。 依从性好，操作简单、快捷。,
