课件神经外科教案

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1、神经外科学,Neurosurgery Neurological Surgery,颅内压增高,Intracranial Hypertension Increased Intracranial Pressure,第一节 概述,1.颅内压的形成：颅内脑组织、脑脊液和血液使颅内保持较恒定的压力（成人颅腔容积：1400 1500ml)2.正常值:成人 0.72.0Kpa(70200mmH2O)儿童0.51.0Kpa(50100mmH2O)3.高颅压：颅内压大于2.0Kpa(200mmH2O),颅内压的调节,1.脑脊液的增减：CSF占颅内容积10%，压力低于0.7Kpa时其分泌增加，高于0.7Kp时其吸收

2、增加。 2.静脉血:颅压增高时被排挤到颅外(211%) 3.血压和呼吸的调节 4.调节的临界容积：5%。颅内容物增多或颅腔容量减少达810%：产生严重的颅内压增高。,颅内压增高的病因,1.颅内容物体积增大 2.颅内占位性病变 3.颅腔容积变小,影响颅内压增高的因素,1.年龄2.病变发展速度3.病变部位4.脑水肿程度5.全身性疾病的影响,颅内压增高的后果,1.脑血流量降低， 脑缺血、脑死亡 2.脑移位和脑疝 3.脑水肿:血管源性和细胞毒性 4.Cushings反应 5.胃肠功能紊乱，消化道出血 6.神经源性肺水肿,第二节 颅内压增高,类型 依照病因：1.弥漫性颅内压增高2.局灶性颅内压增高 依照

3、病情发展：1.急性颅内压增高2.亚急性颅内压增高3.慢性颅内压增高,引起颅内压增高的疾病,1.颅脑损伤2.颅内肿瘤3.颅内感染4.脑血管疾病5.脑寄生虫疾病6.颅脑先天性疾病7.良性颅内压增高8.脑缺氧,临床表现,1.头痛2.呕吐3.视神经乳头水肿4.意识障碍及生命体征变化5.其他表现,诊断,1.病史和神经系统检查2.辅助检查：a. 头颅CTb. 核磁共振成像(MRI)c.脑血管造影d.头颅X线摄片e.腰椎穿刺,治疗原则,1.一般治疗：注意神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温变化。控制液体入量，气管切开，吸氧等。 2.病因治疗。 3.降颅压治疗。 4.激素治疗。 5.冬眠低温或亚低温治疗。 6.

4、脑脊液外引流。,治疗原则,7.巴比妥疗法。 8.辅助过度换气。 9.抗生素治疗。 10.对症治疗。,第三节,急性脑疝 Acute Brain Hernia,概念,当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙和孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。,病因,各类颅内占位性病变：颅内血肿、脓肿、肿瘤、寄生虫、肉芽肿等。 医源性因素：对颅压高病人进行不适当的腰椎穿刺，放脑脊液过多过快。,分类,1.小脑幕切迹疝/颞叶疝2.枕骨大孔疝/小脑扁桃体疝3.大脑镰下疝/扣带回疝,病理

5、,小脑幕切迹疝：同侧大脑脚、动眼神经、大脑后动脉受压，严重时压迫脑干及双侧神经、血管。 枕骨大孔疝：延髓受压，脑脊液循环通路受阻。,临床表现,小脑幕切迹疝 1.颅内压增高：剧烈头痛，频繁喷射性呕吐。 2.瞳孔改变：患侧瞳孔先变小、光反应迟钝 ，进而散大，直接和间接光反应消失，患侧眼睑下垂，眼球外斜。当脑干动眼神经核受损时，出现双瞳孔散大，濒死状态。 3.运动障碍：病变对侧肢体瘫痪，病理征阳性，继续发展导致双侧肢体瘫痪，去脑强直。,临床表现,4.意识改变：脑干内网状上行激动系统受累，出现嗜睡，进而浅昏迷直至深昏迷。 5.生命体征紊乱：因为脑干受压造成。表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不

6、规则，高热或体温不升，大汗或汗闭，面色潮红或苍白等。最终因呼吸循环衰竭而死亡。,枕骨大孔疝,临床表现 1.颅内压增高明显，剧烈头痛，频繁呕吐。因环枕筋膜受压，出现颈强直，强迫头位。 2.早期出现生命体征紊乱。 3.瞳孔多变，忽大忽小。 4.可早期突发呼吸停止：延髓呼吸中枢受损。 5.意识障碍出现较晚。,脑疝的处理,1.尽快诊断，立即给与脱水降颅压药物，以争取时间进一步治疗。 2.尽快解除病因：手术清除颅内血肿，切除颅内肿瘤。 姑息性手术：当难以确诊，或虽确诊但病因无法去除时，可行侧脑室脑脊液外引流术，脑脊液分流术(脑室腹腔分流术),及减压术：包括外减压和内减压术。,颅脑损伤,Craniocer

7、ebral TraumaHead Injury,第一节 头皮损伤,一.头皮血肿 1.皮下血肿：体积小，易被误诊为颅骨凹陷骨折。头颅 X片可鉴别。处理： 可自行吸收，注意预防感染。 2.帽状腱膜下血肿：可蔓延致全头部，严重时可造成贫血及休克。处理：吸收较困难(46周),必要时应局部加压包扎，如要穿刺抽吸，要严格无菌。,3.骨膜下血肿,局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界，见于颅骨受损时。处理：要注意颅骨甚至脑损伤的可能。,二.头皮裂伤,可由锐器或钝器伤所致。出血多，可导致休克。处理；伤后及时压迫止血，尽快清创缝合。处理时应注意检查有无骨折和脑损伤。发现有脑脊液或脑组织外漏，应按开放性颅脑伤处理。因

8、头皮血管丰富，清创时限可放宽：24h,三.头皮撕脱伤,多因长发受强力牵扯造成。大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜被撕脱。可导致失血性或疼痛性休克。治疗：1.止血、止痛、抗休克、抗感染。2.清创术：a.行中厚皮片植皮，颅骨外板暴露时，须在颅骨钻孔致板障。b.显微外科行小血管吻合，头皮原位缝合。,第二节 颅骨骨折,颅骨受暴力作用导致的结构改变。 一.线样骨折：颅盖线样骨折发生率最高。X线片可确诊。单纯此类骨折可不做特殊处理。但要密切观察。颅底部线样骨折主要为颅盖骨折延伸到颅底，也可由间接暴力造成。根据发生部位可分为：颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折。,1.颅前窝骨折,眶顶和筛板受损。可损及嗅神经和视神经。

9、症征：1.鼻出血，眶周广泛瘀血(熊猫眼)及球漏:脑膜、骨膜均破裂时发生。结膜下瘀血。2.脑脊液鼻3.嗅觉及视力受损。,2.颅中窝骨折,可累及蝶骨、颞骨岩部、颞骨内侧部、破裂孔及颈内动脉管等部位。症征:依损伤部位不同，出现不同的表现。1.鼻出血，脑脊液鼻漏(经蝶窦或咽鼓管)。2.脑脊液耳漏。3.面、听神经损伤。4.视、动眼、滑车、三叉及外展神经损伤。5.颈动脉海绵窦瘘，致命性鼻或耳出血。,3.颅后窝骨折,常常累及岩骨后外侧，枕骨基底部及枕骨大孔等部位。症征：1.乳突部皮下瘀血(Battle 征),伤后12天。2.枕下部肿胀、皮下瘀血，伤后几小时。3.后组颅神经损伤。,颅底骨折的诊断,主要依靠症状

10、和体征。头颅CT可见颅内积气，CT颅底重建有一定帮助。对脑脊液漏有疑问时，可收集流出液行葡萄糖定量检测。,颅底骨折的治疗,颅底骨折本身无需特殊治疗。1.脑脊液漏：不可堵塞和冲洗，禁腰穿，头高位卧床休息，避免用力咳嗽，防止便秘，给予抗生素预防感染。12周后多自愈。2。手术修补瘘口：脑脊液瘘如果超过1个月仍未停止，可行手术修补硬膜，封闭瘘口。3.视神经探查减压：争取伤后12小时内进行。,二.凹陷性骨折,好发于额顶骨，多为全层骨折，少数仅内板凹陷。成人多为粉碎性骨折。婴幼儿可呈“ 乒乓球样凹陷骨折”。头颅X片和CT扫描可确定诊断。,凹陷性骨折的手术适应证及原则,1.大面积骨折片陷入颅内，导致颅压高，

11、脑损伤，并有脑疝可能，应急诊手术。 2.骨折片压迫脑重要功能区，引起偏瘫，癫痫等，应行骨折片复位或取出手术。 3.非功能部位，骨折凹陷深度大于1cm,可择期手术。 4.大静脉窦部位凹陷骨折，无明显症状体征，不宜手术。必须手术时，术前术中要充分准备处理大出血。 5.开放性骨折的碎片应全部取出以防止感染。硬脑膜破裂应予缝合或修补。,第三节 脑损伤,Brain Injury,一.脑损伤的机制,根据暴力作用于头部时，头部与暴力相互间的运动方式将导致脑损伤的暴力分为： 1.接触力：物体直接打击于头部，受力局部的冲击力，颅骨凹陷骨折，或骨板的急速内凹和弹回，导致受力局部脑损伤。此时头部处于静止状态。可造成

12、开放性和闭合性脑损伤。,2.惯性力,受伤瞬间头部产生加速或减速运动，脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥漫性脑损伤。冲击伤：头部受力部位的损伤。对冲伤：头部受力部位对侧的损伤。,二.原发性脑损伤,暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。症状和体征在受伤当时立即出现，并且不再继续加重。如无严重的继发损伤，不需开颅手术。,（一） 脑震荡,一过性的脑功能障碍。无肉眼可见的神经病理改变。显微镜下见神经组织结构紊乱。症征:1.短暂意识障碍：数秒或数分钟，不超过半小时。2.逆行性健忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间的情况。3.意识障碍时可伴有生命体征改变。但清

13、醒后很快恢复。,4.神经系统无阳性体征。,5.辅助检查如腰穿、头颅CT扫描无异常。6.伤后可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，短期内可自行消失。,（二） 弥漫性轴索损伤,惯性力导致脑扭曲变形，脑内产生的剪切和牵拉作用造成脑白质广泛轴索损伤。显微镜下可见轴突断裂。症征：1.昏迷:立即出现，时间较长。2.瞳孔改变：一或双侧散大(脑干受累)。或同向凝视。3.CT/MRI：大脑皮层与髓质交界处，胼胝体，脑干，内囊，三脑室周围，小脑 部位多发或小片状出血灶。,（三） 脑挫裂伤,主要是大脑皮层损伤。好发于额极、颞极、及大脑底面。脑挫伤：脑组织损伤较轻，软脑膜尚完整。脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织均破裂，伴

14、有外伤性蛛网膜下腔出血。临床上两者常同时存在不易区分，故常和称为脑挫裂伤。,脑挫裂伤的临床表现,1.意识障碍：立即出现，持续半小时以上。少数也可无此症状。 2.局灶症状和体征：与受伤部位有关。可有偏瘫、抽搐、失语等。 3.头痛、恶心呕吐：可能与颅压高、植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。 4.颅压高、脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿所致(可有继发昏迷)。 5.CT及MRI检查。,（四）原发性脑干损伤,伤后立即出现。脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤、软化等。伤后立即昏迷，程度深，时间长。瞳孔不等大，极度缩小或大小多变。眼球同向凝视。肌张力高，瘫痪，病理征阳性，去大脑强直。累及延髓可出现严

15、重的呼吸循环功能紊乱。头颅MRI可帮助明确诊断。,（五）下丘脑损伤,常与弥散性脑损伤并存。表现为受伤早期的意识或睡眠障碍，高热或体温不升，尿崩，水和电解质紊乱，消化道出血或穿孔，急性肺水肿等。如在伤后晚期出现以上症状，则为继发性下丘脑损伤。,三 继发性脑损伤,指受伤后一定时间出现的脑损伤。有脑水肿，颅内血肿等。与原发性脑损伤可相伴发生，也可单独发生。主要因产生颅内压增高或脑压迫而造成危害。颅内血肿发生时，按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分为三型：急性型：72小时以内。亚急性型：3日3周内。慢性型：超过3周。,（一 ）硬膜外血肿,形成机制颅骨损伤如骨折或颅骨的短暂变形，撕破了位于骨沟内

16、的脑膜中动脉或静脉窦引起的出血，或颅骨的板障出血。血液积聚于颅骨和硬脑膜之间形成血肿。一般多位于颅盖部。按照出血速度，代偿机能及原发性脑损伤的轻重等的不同，成人一般幕上20ml,幕下10ml，既有可能引起颅压高甚至脑疝。,临床表现与诊断,1.有外伤史，特别是颞部直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血中，X线片有骨折线跨过血管，应高度重视。 2.意识障碍：血肿本身的意识障碍由脑疝引起。根据原发损伤的轻重，分三种类型：a.昏迷清醒昏迷（中间清醒期）b.昏迷好转昏迷（也可表现为持续加重的昏迷）c.清醒昏迷,3.瞳孔改变：患侧瞳孔先小后大，光反应消失。,4.锥体束征：出现稍晚，进行性加重。5.生命体征改变：Cushing征。6.CT检查：颅骨内板和脑表面双凸形或弓形高密度影。,（二）硬膜下血肿,出血积聚于硬脑膜下腔，最常见。包括：1.急性硬膜下血肿 1）出血来源：a.脑挫裂伤所至皮层动脉或静脉破裂，或脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。为复合性血肿。b.桥静脉损伤。可不伴有脑挫裂伤。较少见，为单纯性血肿。,2）临床表现与诊断,特点 :a.多表现为意识障碍进行性加重，无中间清醒期或意识好转期。但如果脑挫裂伤较轻或为单纯性血肿，其表现可类似于硬膜外血肿。b.CT检查：颅骨内板和脑表面之间的高密度、等密度、或混杂密度的新月形或半月形影像。,