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1、发育性髋关节脱位 早期诊断和治疗,发育性髋关节异常的定义,发育性髋关节脱位（developmental dislocation of the hip，DDH）为发生在出生前及出生后股骨头和髋臼在发育成熟和/或解剖关系中出现一系列髋关节病症，可以是轻微的发育不良，也可以发展成导致成人期严重丧失关节功能的髋关节脱位病变。,DDH原称CDH（先天性髋关节脱位，congenital dislocation of the hip），因为研究表明该病是一种与出生有关的髋关节发育性病变，出生时髋关节结构存在异常，而在出生后发育过程中不断恶化，因此1992年北美小儿矫形外科学会将其更名。DDH是最常见的四肢畸
2、形，发病率占存活新生儿的11.5，男女之比1:6.75，有无家族史之比7:1，受累髋发生率依次为左髋、双髋、右髋。,早期诊治的意义,DDH的早期诊断能够及时阻止病变发展，减少晚期病例，而早期治疗方法多，时间短，费用少，效果明显。,早期诊断的方法,新生儿和小婴儿的早期临床筛查是西方医学发达国家和地区目前早期诊断DDH的主要手段之一，能及时阻止病变发展，大大减少DDH的晚期发病。,筛查的主要方法,筛查的主要方法是临床髋关节检查和髋关节超声波检查，这是一项非常值得推广和普及的技术，它已经使得西方医学发达国家和地区晚期DDH发生率下降到了令人兴奋的水平。,第一章 流行病学,Barlow(1962)发现
3、初生时1.08新生儿有髋关节不稳定，超过3.5天减少一半，自然治愈率58。Ramsey（1976）检查了2.5万婴儿发现，新生儿存在100髋关节不稳定，这只是先天性因素，并不完全发病。,发病率 由于诊断时间及诊断标准不统一，各家报道不同。美国9.113.3，意大利912，英国2.3；上海0.91，北京3.8，我院为1.25。 统计显示患儿20有家族史，80为第一胎，8090为女孩患病。 地区差异主要来自于遗传因素、生活习惯和自然环境。习惯背上的患儿发病率明显低于习惯下肢捆绑的婴儿。,第二章 病因学,一、解剖结构欠缺 有研究显示新生儿出生时髋臼深度变浅，致使髋关节不稳定，是本病的解剖学欠缺。 对
4、胎儿的解剖观察发现 1、髋臼深度值（臼深指数/髋臼直径100）从胎儿4月的67.8，至出生时下降至46。 2、髋臼指数从16周的60降至新生儿43.3。 3、园韧带长度增长3.1倍，髋臼深度只增长1.8倍。,维持髋关节稳定的三大因素,1、髋臼直径、深度与股骨头的比例； 2、髋臼深度与园韧带长度的比例； 3、髋关节周围肌肉。只要有两个因素异常即可影响髋关节的稳定性。,二、遗传因素三、激素学说四、机械因素五、宫内异常,第三章 DDH分类,DDH主要分为两大类：单纯型和畸形型单纯型为本节讨论的主要内容畸形型均为双侧，伴双膝僵硬，双手足极度外旋，合并多种畸形，治疗困难。,单纯型髋关节脱位分为三型,1、
5、髋臼发育不良，特征为髋臼增大；2、髋关节半脱位，即不是发育不良导致的 结果，也不是髋关节脱位的过渡阶段，而是独立类型，可长期存在；3、髋关节脱位，盂唇嵌于髋臼和股骨头之间，根据股骨头脱位的高度分为3度。,髋关节脱位的分度,度，股骨头向外方移位，位于髋臼同一水平； 度，股骨头向外上、方移位，相当于髋臼外上缘部位； 度，股骨头位于髂骨翼部位。,右髋关节脱位、左髋发育不良,双髋关节半脱位,双髋关节脱位度,右髋关节脱位度,第四节 DDH的病理生理改变,DDH的发展为一渐进过程，逐渐加重，伴随明显的解剖学改变，其中许多改变开始时是可逆的，而且在胚胎时期属正常发育。如果没有得到足够的重视和及时的治疗，可以
6、发展成为儿童的髋关节脱位。,（1）髋臼：髋臼的方向从向外向下变为向上向前，新生儿期斜度达3540。 （2）股骨头：股骨头骨骺出现延迟，随时间推移外形变得不规则。（3）股骨颈：主要是前倾角增大，可达6065。（正常时515，新生儿1530，至2岁时至15左右。）（4）骨盆；脊柱；髂骨,DDH的骨骼改变,1、盂唇2、关节囊3、圆韧带4、肌肉与筋膜,DDH的软组织改变,第五章 临床髋关节检查,髋关节不稳定是DDH的主要早期症状。 如果新生儿出生后能常规检查，在37天内明确诊断，疗效最理想；如果1岁以内明确诊断仍可成功治疗，X线检查完全恢复正常；若不及时治疗可能发展成为关节脱位或髋关节的退行性变而引起
7、成年后的生活功能障碍。,1、外观与皮纹：单侧患儿双下肢不对称：患侧臀部增宽，腹股沟纹变短，臀纹升高或数量增多，整个下肢短缩且轻度外旋。若为双侧患儿则可能基本对称，或轻度不对称。,一、新生儿期检查方法,新生儿期检查方法,2、股动脉搏动感觉减弱：腹股沟与股动脉交叉点以下一横指可扪到股动脉，有股骨头衬托，搏动强而有力。股骨头脱位后，衬托消失，搏动减弱，检查需两侧对比观察。3、Allis征或Galeazzi征：平卧， 90屈膝，两足平放床上，两踝靠拢，患儿两膝高低不等，系股骨头上移， Galeazzi征阳性。双髋脱位可阴性。,4、Barlow试验：是早期诊断的有效方法。仰卧，双髋双膝各屈曲90，拇指放
8、在大腿内侧小转子处加压，向外上方推压股骨头，有股骨头从髋臼内滑出髋臼外的弹跳。若去掉拇指压力，则股骨头又自然弹回髋臼内，为Barlow试验（即弹出试验）阳性。,新生儿期检查方法,Barlow 试验,5、Ortolani征：是新生儿普查最重要的方法，与Barlow试验相反，试图将脱位的髋关节复位。平卧，屈膝、屈髋90，两手握住双膝同时外展、外旋，如果外展到一定程度受限，膝外侧不能触及床面，为外展试验阳性。4、5指托起大粗隆，当外展至一定程度突然弹跳，股骨头滑进髋臼，则外展可达90，称为Ortolani征阳性。,新生儿期检查方法,1、单侧患儿双下肢不对称程度加重：患侧臀部增宽明显，大粗隆上移，腹股
9、沟纹变短，臀纹升高或数量增多，肢体短缩并轻度外旋。 2、髋外展受限是最可靠的体征。 3、Galeazzi征阳性。,二、婴儿期检查方法,1、Allis征、Barlow试验阳性。2、跛行步态：特征无痛性，单侧时“跛行”，双侧时“鸭步”，且臀部明显后突，腰椎过度前突3、套叠试验：平卧，屈髋、屈膝90，一手握住膝关节，另一手抵住骨盆两侧髂前上棘，将膝关节向下压可感到股骨头向后脱出，往上提时股骨头重新进入髋臼，即套叠试验阳性。,三、较大儿童检查方法,4、Nelaton线：髂前上棘与坐骨结节连线。正常时通过大转子顶点，DDH患儿大转子在此线之上。5、Trendelenburg试验：是评价髋关节不稳定的重要
10、体征。单腿站立，另一腿屈髋、屈膝，足离地侧骨盆上升。脱位后股骨头无法正常托住髋臼，臀中肌无力，使站立对侧骨盆下降，即Tendelenburg试验阳性。,较大儿童检查方法,Trendelenburg试验,第五章 X线检查,X线检查是明确诊断的最简便而有效的方法，并且可以观察病变程度及髋臼和股骨头的发育情况。,1、Von-Rosen摄片法：仰卧，双下肢外展45，尽力内旋位。正常状态，两股骨干轴线的延长线，经髋臼外缘交于腰5骶1的平面以下，而脱位时该线经髂前上棘交于腰5骶1平面以上。有个别患儿在外展内旋位有自然复位的可能，结果就会正常。,一、新生儿,Von-Rosen摄片法,2、骨盆平片测量法（Be
11、rtol法）：两侧髋臼Y型软骨连线为H线（Hilgenereiner线），股骨上端与H线之间的距离为上方间隙，股骨上端鸟嘴与坐骨支外缘的距离为内侧间隙。正常值分别为9.5mm, 4.3mm。诊断标准（1）可疑髋关节脱位上方间隙5.1mm；（2）髋关节脱位上方间隙6.1mm。,新生儿,骨盆平片测量法 a上方间隙 b内侧间隙,1、Perkin象限：于股骨头骨骺核骨化出现后检测。从髋臼外缘向H线做一垂线（P），将髋关节分为4个象限，正常时股骨头骨骺位于内下象限，在外下象限为半脱位，在外上象限为全脱位。,二、婴儿及儿童,2、髋臼指数：从髋臼外缘向髋臼中心连线与H线相交所形成的锐角称为髋臼指数。正常值为2025，行走后逐渐减小，12岁时恒定于15左右，髋脱位时明显增大，可达30以上。,婴儿及儿童,Perkin象限和髋臼指数,3、CE角：中心边缘角（center edge angle），股骨头中心点与YY线的垂线和髋臼外缘与股骨头中心点连线所形成的夹角，正常值3岁，而发达国家99%的病例在出生后至3月龄确诊。 1、新生儿仔细检查肢体的长短和Ortolani试验，阳性即可确诊。2、开始行走不难诊断。3、常规X线片、B超可协助诊断。4、髋外展受限是髋关节脱位最可靠的体征。,
