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1、非内分泌科住院患者的 高血糖管理,泰州市人民医院内分泌科高佳麟,目 录,糖尿病病因概述糖尿病患者应激期血糖管理心血管疾病住院患者降糖方案,糖尿病的认识不断加深 从“消渴症”到“八重奏 ”,黄帝内经（公元前500年公元前400年）最早记载， 汉代金匮要略（公元前206年公元前220年）:“其人消渴，小便反多，一日饮水一斗，小便一斗。”公元前400年，古印度医学文件记载“蜜糖味的尿”罗马时代（公元130201）的医学书籍中第一次使用“糖尿病”这个词,Diabetes （希腊语）“排尿如虹吸管”,Mellitus （拉丁语）“甘甜如蜜”,高血糖,肠促进胰素分泌减少,神经传导异常,肝糖产生增加,胰岛素
2、分泌减少,葡萄糖摄取减少,脂解作用增加,肾脏葡萄糖 重吸收增加,糖尿病的认识不断加深 从“消渴症”到“八重奏 ”,Ralph DeFronzo, 2008 ADA Banting Lecture,胰高糖素 生成增加,细胞功能减退是2型糖尿病进展的主要原因,多数常规治疗方法无法改变细胞功能,Lebovitz, Diabetes Reviews 1999;7:13953 (data are from the UKPDS population: UKPDS 16. Diabetes 1995;44:124958); DeFronzo. Presented at the Banting lecture
3、, ADA 2008,1980年 30万全人群 兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁 WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁 WHO1999,城市4.5%农村1.8 %,糖尿病患病率,2010中国2型糖尿病防治指南， Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101,2007-08年 4.6万20岁 WHO1999,9.7%,中国糖尿病发展迅速 最新调研显示：中国糖尿病患者的人数接近1个亿,Sep 4th, 2013,Presentation title,Date,8,2 型糖尿病自然史和并发症风险,DeFronzo R. Diabe
4、tes Care. 1992;15:318-368. Haffner S, et al. Diabetes Care. 1999;22:562-568. Haffner S, et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.,在胰岛素抵抗的人群中，胰岛素信号传导缺陷和动脉粥样硬化的加快之间的关系,Defronzo R. Diabetes 2009, 58: 773,2 型糖尿病和代谢综合征,胰岛素 抵抗,大血管疾病,Matfin G. Ther Adv Endocrinol Metab 2010; 1: 39-45.,2 型糖尿病患者与无糖尿病患者心血管疾病死亡率的
5、比较,Krolewski et al. Am J Med. 1991;90(suppl 2A):56S-61S.,随访年数,女性,45 x,60,50,40,30,20,10,0,03,47,811,1215,1619,2023,60,男性,50,40,30,20,10,0,03,47,811,1215,1619,2023,糖尿病,千人死亡率,千人死亡率,随访年数,无糖尿病,2x,随着HbA1c升高，并发症危险明显增加,DCCT研究：伴随HbA1C的升高，视网膜病变、肾损害、 神经病变和微量白蛋白尿相对风险升高,Skyler. Endocrinol Metab Clin.1996;25:243
6、-54.,糖尿病并发症令人担忧,糖尿病肾病,增殖型糖尿病视网膜病变,糖尿病足,1.International Diabetes Federation (IDF), Diabetes Atlas, 3rd edition. 2.Hurst and Lee. Ann Intern Med 2003;139:82434. 3.LEA Study Group. Diabet Med 1995;12, pp. 148. 4.Sheetz and King. JAMA 2002;288:257988.,新型糖尿病治疗药物不断涌现,强化降糖治疗对大血管并发症的效果各异,UK Prospective Diab
7、etes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854-865 Holman RR. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-1589 Gerstein HC, et al. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559 Patel A, et al. N Engl J Med. 2008;358:2560-2572 Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360 Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358:580-591 Griffi
8、n SJ, et al. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-167,UKPDS的历史,17,1977,1982,1988,1991,1994,1997,2007,招募,（5个中心）,（15个中心）血糖研究 ,血压研究（1987）,（8个中心）血糖研究 ,阿卡波糖研究,随访研究（前5年为门诊随访,后5年为问卷随访）,前期由Pro. Robert Turner领导,后期由Rury Holman 领导,小结,目 录,糖尿病病因概述糖尿病患者应激期血糖管理心血管疾病住院患者降糖方案,应激期的血糖管理相对复杂,胰岛素拮抗激素分泌增加 应激诱因 患者的焦虑状态 糖原分解 ，
9、肝糖输出 炎症因子过度释放 血管加压素 泌乳素 蛋白质、脂肪分解 围手术期禁食 手术创伤 低血糖发生率高,术前糖代谢因素评估的重要性,发现未诊断的DM患者 控制高血糖可改善不良预后 24hU-Alb和U-Pro定量 预防糖尿病急性并发症发生 DKA 高血糖高渗状态 低血糖 乳酸性酸中毒,手术患者围手术期血糖控制目标,择期手术者，血糖控制在7-10mmol/L； 眼科手术者，血糖控制在5.8-6.7mmol/L; 老年患者、急性心肌梗死患者、脑出血或脑梗死急性期患者应适当放宽目标； FBG10.0mmol/L或随机血糖13.9mmol/L或术前糖化血红蛋白9%的非急诊手术应予推迟； 酮症酸中毒、
10、高渗性高血糖状态者禁忌手术,小结,目 录,糖尿病病因概述糖尿病患者应激期血糖管理心血管疾病住院患者降糖方案,非急诊住院患者高血糖的监测,建议对所有有糖尿病病史的患者在入院时进行评估。 无糖尿病病史但入院血糖大于7.8 mmol/L者监测末梢血糖2448小时。若血糖始终高于7.8 mmol/L应持续监测并干预。 非糖尿病患者因药物或治疗引发的高血糖（如接受糖皮质激素、奥曲肽，肠内或肠外营养）建议监测末梢血糖2448小时，若血糖始终高于7.8 mmol/L应持续监测并干预。 建议所有已确诊的糖尿病患者和高血糖患者检测HbA1c。,2012年美国内分泌学会临床实践指南解读,非急诊住院患者的血糖控制目
11、标,一般来说，血糖目标为餐前血糖低于7.8mmol/L，随机血糖或餐后两小时血糖低于10.0mmol/L。 根据具体的临床情况可适当调整血糖目标。在血糖控制稳定且不发生低血糖的前提下，可采用更低的血糖目标值；而对于低血糖风险高或预期寿命有限的患者，可放宽目标值（11.1 mmol/L）。 当血糖水平低于5.6mmol/L时，应重新评估降糖方案，而血糖水平3.9mmol/L时应考虑改变降糖策略。,2012年美国内分泌学会临床实践指南解读,非急诊住院患者的血糖控制目标,非妊娠、非手术住院患者对于新诊断、病程较短、无并发症或严重伴发疾病的非老年（65岁）糖尿病患者，如其治疗依从性好，既往降糖治疗期间
12、无低血糖及增重等不良反应发生，且有医疗条件和健康需求者，建议采用严格标准。严格控制： FBG 4.4-6.0mmol/LPBG 6.0-8.0mmol/L,非急诊住院患者的血糖控制目标,对于低血糖高危患者，糖尿病病程15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发疾病（如肝肾功能不全或全天血糖波动较大，并反复出现低血糖症状）者，已患有心脑血管疾病的患者，超老年（80岁）患者，预期寿命5年患者，建议采用宽松目标宽松控制：FBG 8-10mmol/LPBG 8-13.9mmol/L,非急诊住院患者的血糖控制目标,低血糖与ACS患者的不良预后密切相关 住院期间一次血糖水平低于3mmol/L者远期死亡的相对危
13、险度增加93% 入院时存在低血糖者其30天死亡率与心肌梗死发生率均显著增加,非急诊住院患者的血糖控制目标,对于疑似或确诊的ACS患者，首次就诊时应检测其血糖水平。 血糖水平超过10mmol/L的ACS患者应尽快启动降糖治疗，ICU内患者应将血糖控制在5-7.8mmol/L，但应注意避免低血糖发生。,冠心病患者合并高血糖诊疗流程图,治疗原则,1、饮食控制医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）作为糖尿病及高血糖住院患者血糖管理的一部分，贯穿整个住院期 间的治疗措施。 2、入院过渡期可延续住院前治疗方案，根据实际情况适当调整剂量或稍作调整。 3、药物治疗 4、出院
14、过渡期若患者住院前血糖控制较好且无禁忌证，出院后可继续原方案。至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案，以便评估该方案的效果和安全性。出院后内分泌科随诊。,2012年美国内分泌学会临床实践指南解读,2013版中国糖尿病防治指南初始胰岛素治疗建议,应用指征 1型糖尿病 2型糖尿病口服药物无效 成人迟发性自身免疫性糖尿病 糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病 继发性糖尿病：胰源性糖尿病、肝源性糖尿病等 合并严重慢性并发症、肝肾功能不全 应激情况下，如大型手术、外伤、严重感染等,一、胰岛素,胰岛素的发展史已有80余年,不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别,GLy,LIe,Val,Glu,GLn,Cys,Th
15、r,Ser,Lle,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Leu,Glu,Asn,Tyr,Cys,Asn,1,5,10,15,21,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,Gly,Ser,His,Leu,Val,Glu,Ala,Lau,Tyr,Cys,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Phe,Phe,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,1,5,10,15,20,25,30,S,S,S,S,S,S,门冬胰岛素类似物,Insulin detemir,注射用制剂 口服制剂 喷雾剂 滴鼻剂 栓剂,胰岛素制剂种类,包肠溶衣制剂 加酶抑制剂或保护剂 加入吸收促进
16、剂 微球或毫微囊 脂质体 微乳,口服胰岛素,动物胰岛素（牛、猪、牛-猪混合胰岛素） 基因重组的人胰岛素 基因重组的人胰岛素类似物,超短效胰岛素(诺和锐、优泌乐) 短效胰岛素(诺和灵R、优泌林R、RI) 中效胰岛素(诺和灵N、优泌林N、NPH) 长效胰岛素(甘精胰岛素、地特胰岛素、PZI) 预混胰岛素(诺和灵30R或50R、诺和锐30、优泌乐25、 优泌林70/30、甘舒霖30R等),按作用时间：,按来源：,胰岛素制剂分类,每日1次方案(1),适用人群 生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c7.0%的患者 长效胰岛素类似物- 甘精胰岛素- 地特胰岛素 预混胰岛素的选择 低预混人胰岛素 低预混胰岛素类似物 中预混人胰岛素 中预混胰岛素类似物,
