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1、高血压与临床,甘肃省庆阳市宁县人民医院 王安宁,高血压是以动脉血压持续升高为主要特征的心血管综合征, 可分为原发性高血压（高血压病，俗称高血压）和继发性高血压。 它不仅是其一种疾病，更是心、脑血管病最重要的危险因素；不论其病因如何，或迟或早，心、脑、肾都会受到侵犯；而且整个机体都会受累。,高血压的概念,高血压是一个比较普遍的健康状况，在出血性卒中和缺血性心脑血管病可干预的危险因素中，高血压超过年龄、性别、吸烟、肥胖等各种危险因素。 根据2002年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，城乡无明显差别。2012年数据显示：全国高血压患病人数为2.7亿，每10个成年人中至少有2个患高
2、血压。目前的严峻形势:心脑血管病居城乡居民死亡原因的第一位 ，心脑血管病的主要危险因素为高血压。 高血压流行的一般规律：高血压随年龄增长而升高，男性多于女性，且年龄早于女性；女性多在绝经期后发病，且迅速上升，甚至高于男性 。,我国高血压病的流行特点,1.从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势。 2.吸烟、饮酒等不良生活危险因素嗜好，男性和女性均在增 加，特别是青少年；从而使高血压不断年轻化。 3.盐和饱和脂肪酸的摄入（饱和脂肪促进消化道对胆固醇的 吸收）也在人群中增加，其摄入越多血压越高。 4.高纬度寒冷地区患病率高于低温度温暖地区。 5.藏族、蒙古族和朝鲜族患病率较高，而壮族苗族和彝族患 病率
3、较低，这可能与地理环境及生活方式有关。,高血压病的危险因素,1.超重和肥胖 正常体重指数 19-24kg/m2， 体重指数24kg/m2为超重，28kg/m2为肥胖，每增加3kg/m2 ， 血压增高危险为男50%，女55% ；腹型肥胖 腹部脂肪积聚越多，血压水平就越高；男性腰围90cm，女性 85cm，发生高血压的风险为正常体型人的4倍以上。 2.吸烟 2010年的全球成人烟草调查报告显示，我国15岁及以上男性现在吸烟率为52.9%，女性现在吸烟率为2.4%，15岁以上的烟民达到3.56亿。 3.过量饮酒 如果每天平均饮酒3杯（1标准杯相当于12克酒精，约合360克啤酒、100克葡萄酒、30克
4、白酒），收缩压与舒张压分别升高3.5mmHg与2.1mmHg，且血压上升幅度随饮酒量增加而增大。,高血压病的危险因素,4.长期精神过度紧张，从事高度精神紧张的工作。 5.高钠低钾膳食 钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒张压分别增高2mmHg和1.2mmHg。我国大部分地区，平均每天钠盐摄入量12-15克，而西方仅 为3克。 6.血脂异常 高胆固醇、高低密度脂蛋白或低高密度脂蛋白血症。 7.高尿酸血症 8.糖尿病、糖耐量或空腹血糖受损 9.有高血压家族史 10.A型性情人好胜心、事业心、占有欲强的人 以上危险因素越多，高血压发生率越高,继发性高血压,指某些确定的疾病引起血压升高，约占高血压的
5、10%。 1.肾脏疾病 肾动脉病：狭窄、硬化、栓塞、系统性红斑狼疮、结节性动 脉周围炎和其他胶原病等。 肾实质病：肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾盂积水、多囊肾、肾 肿瘤、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、肾结石等。 肾周围病：肾周围炎、肿瘤等。 输尿管病：尿道炎症、肿瘤或结石阻塞等。 2.心血管疾病 主动脉瓣关闭不全、完全性房室传导阻滞。 主动脉缩窄、主动脉血栓性狭窄。 多发性大动脉炎 3.中枢神经系统疾病 脑肿瘤,继发性高血压, 颅内高压症。 4.内分泌及代谢性疾病 甲亢、甲减。 嗜铬细胞瘤。 库欣综合征。 原发性醛固酮增多症。 肾上腺生殖腺综合征 。 肾素分泌瘤。 肢端肥大症。 高钙血症。 腺垂体机能亢
6、进。 绝经期综合征。,继发性高血压,5.药物化学性 口服避孕药、肾上腺皮质激素以及同化激素、非缁体类抗炎药、拟交感药、三环类抗抑郁药、可卡因、生胃酮、酪氨酸、苯丙胺、红细胞生成素、环抱霉素和免疫抑制剂、甘草、麻黄、苦柑。 6.其它 妊娠高血压综合征 红细胞增多症 睡眠呼吸暂停综合征 假性高血压：指袖带测压比直接动脉内测压收缩压10mmHg,舒张压 15mmHg，多见于脉压较大的老年人。 饮食和日常生活：应用丹胺氧化酶抑制剂时，饮牛奶、香蕉、扁豆；润肤增白剂。,高血压并发症,高血压导致左室肥厚，心影呈“靴型”,高血压左心室肥厚,脑梗塞,蛛网膜下腔出血,脑出血,Leathery Granulari
7、ty良性肾硬化 Benign Nephrosclerosis肾皮质颗粒,高血压导致肾脏损害,良性 肾动脉硬化,Leathery Granularity 肾皮质颗粒,肾萎缩,高血压对视网膜的损伤,Grade（分级） I ： 视网膜动脉轻度硬化 II：视网膜动脉中度硬化和狭窄、静脉阻塞。Focal Arteriolar spasmIII：视网膜渗出、出血、水肿，动脉显著硬化、狭窄。 IV ：III 级改变视乳头水肿dot-blot and Cotton wool and hard,高血压性视网膜病变,主动脉夹层动脉瘤,高血压与动脉粥样硬化,1. 高血压是动脉粥样硬化的主要危险因素和病因。 2.高血
8、压可引起心动脉（冠状动脉）、主动脉、周围动脉粥样硬化。 3.脑动脉、肾动脉粥样硬化性狭窄能引起动脉血压升高、继发性高血压。 4.动脉粥样硬化致使的高血压，为收缩期高血压；脉压增大为其临床特征。,高血压与AD和VCI,阿尔茨海默病（Alzheimer disease AD）和血管性认知损害（Vascular forms of cognitive -impairment VCI）传统上被认为是单独的或不同的疾病。但近十多年的研究，它们与高血压有关。 1.高血压是一种高患病率的血管性危险因素，在许多流行病学研究中显示与痴呆和认知功能下降有关（火奴鲁鲁亚洲老年研究所，对一项3703例日本裔美国人的队列
9、研究，提示一种直接的因果现象，并提醒早期血压处理对延迟甚至预防认知功能下降的潜在重要性。这些及其他人群为基础的研究，诸如鹿特丹、乌普萨拉、芬兰及弗莱明汉研究提供支持高血压作为一种血管性危险因素与晚期认知损害或衰退相关的证据）。,高血压与AD和VCI,2.高血压可引起涉及认知的脑关键区域的脑血管损伤。 3. VCI的特征是由脑血管疾病所引起的，可有从轻微到严重的认知功能障碍的不同表现。 4.老年人常见包括AD和VCI二者的混合性神经病变，而血管性危险因素和动脉粥样硬化在AD和VCI的发病中可能起重要作用。 5.早期血压处理对延迟甚至预防认知功能下降有潜在的重要性。,高血压与脑小血管病,1. 脑内
10、的终末动脉动脉和小动脉，常位于易受到缺血性改变的影响的边缘带区，并因长期高血压而加重。这些改变包括微血管纤维化和基膜增厚，从而导致小动脉管腔狭窄；引起脑小血管病（腔隙性脑梗死、脑微量出血）。 2.小血管病的发生被认为是由于继发于高血压的发作性低灌注，导致深穿支血管的脑动脉硬化。 3.脑微量出血（Cerebral microbleeds CMB ）常表现为无症状性，通常是基底节或皮质下小血管破裂的结果；临床在MRI的梯度回波（GRE）或T2加权像后显示比较敏感；与高血压相关的CMB常发生于基底节、丘脑、脑干及小脑。 4. CMB与血压之间有高度的相关性，长期血压增高可增加个体的CMB风险。,高血
11、压与心电图,由于血压长期升高使左心室收缩负荷加重，久之，左心室因代偿而发生肥厚和扩张。高血压心电图可出现下列改变： 1.左心室肥厚与劳损 2.心脏受累重,可出现双侧心室肥厚与劳损。 3.心律失常：心房颤动、期前收缩、房室或束支传导阻 滞，以心房颤动、右束支传导阻滞为多见，特别是中青年患者。 4.可出现P波增宽或切迹，V1导联P波终末电势（ptf-V1）值增大。,高血压与脑部影像学,1.高血压对脑结构与功能的影响可分为三大类：高血压对脑组织完整性的影响，高血压对脑血管的影响，高血压对脑代谢与功能的影响；这些影响对神经影像学提供了基础与发展。 2.MRI是普遍认为对高血压影响最为敏感的成像方式。
12、3.CT对血液及血液产物尤为敏感，但对高血压或甚至46小时内缺血事件的缺血病变都不敏感，然而CT灌注成像（CTP）却对几乎即刻的缺血改变有敏感性。 4.高血压不仅与大的和小的血管供血区梗死、白质疏松及较严重的白质病变有关，也与通过脑容积减少评估脑组织丧失有关，测量高血压对脑的影响时常应用白质病变与脑容积的特征；高信号白质病变反映了某些类型隐蔽的血管性损伤，且常与高血压有关。这些病变常见于液体衰减反转成像（FLAIR）或T2WI的快速自旋转回波成像（FSE）。,老年人与高血压,老年性高血压，作为一个特殊阶段的心血管疾患，有以下几方面特征： 1.老年人多为单纯收缩期高血压，其脉压增宽的原因是动脉粥
13、样硬化和纤维化，血管弹性差。 2. 老年起病的高血压，多为继发性高血压。 3.60岁以上的老年高血压患者，收缩压和危险呈正相关，舒张压和危险呈负相关。 4.老年性高血压的治疗，以降低收缩压为主；以钙离子拮抗剂和利尿剂效果明显。 5.硝酸脂类药物，可直接舒张大动脉血管平滑肌，改善大动脉弹性，影响脉搏波速度，降低收缩压。,早判断、早就诊、早治疗,首先考虑 1.血压增高是继发性高血压吗？ 2.有无靶器官损害？ 3.靶器官损害的表现： 脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、短暂意识丧失、感觉及运动障碍。 心脏：心悸、胸痛、气短、踝部水肿。 肾脏：口渴、多尿、夜尿、血尿。 外周血管：肢端发冷、间歇性跛行 。,提
14、示继发性高血压的线索,1.起病于30岁前以及男性起病于55岁以后的高血压。 2.血压超过180/110mmHg以上。 3.阵发性高血压发作时头痛、皮肤苍白、出汗等 4.血压升高伴肢体无力麻痹，常呈周期性发作。 5.高血压伴腹部有杂音。 6.降压治疗效果差的高血压。 7.夜尿增多、有肾脏疾病家族史的高血压。 8.应用致血压升高药物等期间发生的高血压。 9.妊娠期间发生的高血压。,继发性高血压的特点,1.肾血管性疾病 肾脏疾病：动脉硬化高血压家族史、腹部血管杂音，肾实质性病变 慢性起病相关疾病表现，浮肿、血尿、蛋白尿。 2.药物：应用致高血压药物后出现血尿蛋白尿、血压升高。 3.嗜铬细胞瘤： 阵发
15、性头痛、出汗、焦虑、心悸、苍白等。 4.醛固酮增多症：阵发性肌无力和痉挛。 5.大动脉炎 ：多见于年轻女性，以发热、盗汗、关节痛等起病，可出现无脉或两侧血压不对称或血管杂音。 6.主动脉缩窄 ：多位于主动脉峡部，幼儿期多无症状，上肢血压显著高于下肢血压，股动脉搏动减弱或消失。 7.甲状腺疾病 ：甲亢以收缩压升高为主，甲减以舒张压升高为主，并 有本病的其它主要临床表现。 8.甲旁亢 ：高血钙、骨骼变形疼痛、骨折等。,血压的测量,诊所血压 自测血压 动态血压,血压的“点” 与 “全景” ：诊所血压与动态血压,正确的测量血压,1.安静房间，静坐5分钟后开始测量。 2.测量两次，间隔1-2分钟，取其平
16、均值。 3.采用标准气囊袖带（12cm宽，长约22-26cm）。 4.上臂与心脏水平。 5.以柯氏第音及第 音确定收缩及舒张压。 6.首诊时应测双侧血压，以后通常测右臂或较高读数一侧的上臂血压。 7.老年人、糖尿病病人或凝似体位性低血压病人，应测量直立位1分钟及5分钟血压。,注意：在12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动 脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者应 以变音为舒张压。,24小时动态血压监测,1.诊所血压变化大的病人 2.总心血管危险低而诊所血压高病人 3.诊所血压和家庭自测血压差距较大的病人 4.怀疑药物治疗无效的病人 5.具体方法和指证：使用经BHS、AAMI、ESH方案验证的动态血压监测仪，并每年至少1次于水银柱血压计进行读数校准，采用Y或T型管与袖带连通，两者血压平均读数应5mmHg。测压间隔时间可选择15、20或30min。血压读数应达到应侧次数的80%以上，最好每个小时有至少1个读数。目前我国动态血压监测的常用指标是24h白天和夜间的收缩压和舒张压水平、夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度。24h血压水平反映不同时段血压的总体水平；是目前采用24h动态血压诊断高血压的主要依据。,
