《诊断慢性充血性心力衰竭谭茗月课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《诊断慢性充血性心力衰竭谭茗月课件（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、NT-proBNP的生物学特性和 临床诊断价值,湘雅二医院心内科 谭茗月,钠尿肽大事记,上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄 1981年Kuroski de Bold清楚的阐述了心脏的内分泌功能 1983年心房利尿钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 得以分离提纯 同年Flynn发现ANP是由28个氨基酸组成的环状结构，包含一个二硫键 1988年，Sudoh从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP） 1995年Hunt首先报道了NT-proBNP测定 2002年11月19日，FD
2、A批准罗氏Elecsys NT-proBNP上市 2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标 2007年写入中国心衰诊疗指南 2008年2月NT-proBNP国际共识问世,BNP与NT-proBNP的合成与分泌,NT-proBNP ：生物稳定性,NT-proBNP 半衰期相对较长（2小时），浓度相对较稳定，有效检测时间长；血液中含量相对较高（比 BNP 约高 1620倍），检测相对较容易；精密度和敏感度更高，尤其适合早期诊断。 BNP 半衰期相对较短（18分钟），检测血液时间要求高，稳定性不高,Multicenter evaluation of Elecsys proBN
3、P and comparison to the Biosite Triage BNP :StabilityKTJ Yeo et al. Clin Chim Acta 2003; 338:107,2-8C: BNP NT-proBNP,pg/ml,Time (h),Time (h),室温: BNP NT-proBNP, 20%, 25%, 30%, 50%,NT-proBNP与BNP 的交叉反应0.01%尤其适合于应用重组BNP（心活素）治疗心衰病人时Mueller, et al. Clin Chem 2003;49:976-979.溶血（血红蛋白 20 g/L）、 脂血（甘油三酯 20 g/L
4、 ）、 黄疸（胆红素 0.6 g/L ） 对 Roche Elecsys 的 NT-proBNP 检测没有明显影响Yeo, et al. Clin Chem Acta 2003;338:107-115.,NT-proBNP ：抗干扰性,Fitzgerald, ACC 2004,BNP: - 治疗过程中明显升高，不能反应体内分泌BNP浓度 - 治疗结束后2小时才低于基线NT-proBNP - 治疗中12小时即可以明显低于基线水平，反映治疗效果 - 治疗结束24小时可以达到最大程度的降低,在接受奈西立肽治疗的心衰患者中，对BNP和NT-proBNP 变化的监测,12 hrs,24 hrs Infu
5、sion,NT-proBNP ：诊断心衰早期更准确,NT-proBNP在急性呼吸困难鉴别中作用,充血性心力衰竭: 在临床上是否易于诊断?,在初级保健中被误诊为心力衰竭的比例：- Framingham: 40% (McKee 1971) - Boston: 42% (Carlson 1985) - Kuopio: 50% (Remes 1991) 急诊室中25-50%的失代偿心力衰竭病人被误诊。 心脏超声,是现在的“金标准” - 昂贵, 耗时，需要专家- 急诊超声缺乏 - 不能用于所有病人 (例如，肥胖和肺气肿的病人),如果我们误诊了急性呼吸困难的病人 会出现什么情况?,呼吸来源的呼吸困难,Wu
6、erz. Ann Emerg Med 1992;21:669-674,ECG, 心脏片, 钠素肽提示心脏病,ESC急性心力衰竭的指南,Nieminen MS et al. Eur Heart J 2005; 26:384,症状、体征怀疑心力衰竭,NT-proBNP 用于排除/诊断心衰的界值,ICON 研究: Januzzi, Baggish (Boston) Bayes-Genis, Ordonez, Santalo (Barcelona) van Kimmenade, Pinto (Maastricht) Richards, Lainchbury (Christchurch),国际氨基末端脑
7、钠肽原协助数据 (急性情况): 300 pg/ml, 年龄无关99% 敏感性 60% 特异性 98% 阴性预测值,与年龄无关的“排除诊断”界值,Januzzi, et al, Eur Heart J 2005,国际氨基末端脑钠肽原协助数据 (急性情况):,根据年龄分层的“诊断”界值,Januzzi, et al, Eur Heart J 2005,*按照年龄调整界值: 减少年轻患者假阴性率 减少老年患者的假阳性率 在不改变敏感性和特异性的条件下改善总阳性预测值,诊断急性心力衰竭,NT-proBNP在肥胖病人的应用,肥胖者低钠素肽的机制,增加降解 BNP 通过 NPR-C (在人脂肪细胞大量表达
8、)清除 氨基末端脑钠肽原并非通过 NPR-C清除降低合成 神经体液相互作用的改变? 性激素? 瘦体质产生的物质，能够抑制心肌细胞中产生的利钠肽的合成和释放,Das SR et al. Circulation 2005;112:2163 van Kimmenade R et al. JACC 2006;47:886,无论BMI，NT-proBNP仍然是诊断和预后的重要指标，!,NT-proBNP在 1103个 呼吸困难病人的测定,ICON 试验在BMI分层后三重界值 阳性预测值等效,Bayes-Genis, et al, Arch Int Med, 2007,NT-proBNP检测的合理应用:
9、肾功能衰竭,Consider: If one peptide is more affected than another by renal dysfunction then with worsening CKD, the uni-variable r value correlations will fall as GFR worsens.,*Anwaruddin, et al, JACC, 2006 McCullough, et al, AJKD, 2003,N.R.= “Not Reported”,ICON 的三重界值无需根据肾功能对 NT-proBNP界值进一步调整,肾功能和钠素肽:,NT
10、-proBNP检测的合理应用,我们不应该担心什么?,*ICON 三重界值ICON “排除” 界值 (300 ng/L),Krauser, et al, JCF, 2006,糖尿病和非糖尿病患者急性心力衰竭的诊断,1 - Specificity (false positives),Sensitivity (true positives),糖尿病患者: AUC 0.94, P0.001 非糖尿病患者: AUC 0.93, P年龄调整的阳性*,*450/900/1800 by age,ICON中的1256患者, 215 例患者的NT-proBNP水平位于 grey zone 。116 例患者 (54
11、%)诊断为心力衰竭。计算最终诊断急性HF的预测因素，并评价预后。,如何处理NT-proBNP处于“灰区”的患者,van Kimmenade, et al, AJC, 2006,病人因急性呼吸困难来急诊,病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP,充血性心力衰竭高度不可能,充血性心力衰竭 高度可能,充血性心力衰竭不可能, 其他检查,NTproBNP 450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 岁 1800pg/mL 病人 75岁,Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005,氨基末端脑钠肽原检测是急诊评估呼吸困难病人除病史和体格检查之外有用的辅助检查。在评估呼吸困难病人时， 氨基末端脑钠肽原的检测结果应该与病史和体格检查相结合。对怀疑急性心力衰竭的病人进行评估和诊断，合理的使用氨基末端脑钠肽原检测，花费-功效比是合理的。灰色区域不应被忽略!,诊断充血性心力衰竭,为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐氨基末端脑钠肽原300 pg/mLNT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值，并且没有改变总体的敏感性和特异性。推荐使用ICON试验中高效的三界值 450/900/1800 pg/mL450*2=900 900*2=1800,诊断慢性充血性心力衰竭,
