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1、泌尿系感染,六安市中医院 泌尿外科 汪勇 副主任医师,泌尿系统基本概念,泌尿系统：男女共有 包括上尿路、下尿路 上尿路：肾、输尿管 下尿路：膀胱、尿道。,上、下尿路的分界点：膀胱输尿管开口,定义,泌尿系感染又称尿路感染（Urinary Tract Infection），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。是尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。,尿路感染的分类,感染部位：-下尿路（尿道炎、膀胱炎）-上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿） 发作形式 初发或孤立发作 反复发作性感染：每年发作3次或每半年发作2次(不包括本次发作) 复发：病原菌同前，多发生于停药后2
2、周之内 再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外 病程：急性、慢性 基础疾患：单纯性、复杂性 无症状菌尿：患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数105菌落形成单位(colony-forming units，CFU)/ml 。,尿路感染的分类 -按感染发生时的尿路状态分类,单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染） 复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）复杂性尿路感染（包括男性尿路感染） 尿脓毒血症,流行病学,尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。 全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元。 美国每年超过700万人就诊（多为膀胱炎），超
3、过100万人住院（多为肾盂肾炎） 尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位。 我国尿路感染约占院内感染的20.831.7%。,致病菌,主要致病菌:大肠杆菌，占6095。 其他致病菌：副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等。 特异性致病菌:结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、滴虫、厌氧菌、真菌、原虫或病毒。,机体的防御机制,正常机体的尿道口有正常菌群，包括乳酸杆菌、链球菌、葡萄球菌、小棒杆菌等它们对致病菌起到抑制平衡的作用，使机体对感染具有防御的能力。,机体的防御机制,正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释、且很快随尿液排出体外 尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态
4、（大量饮水后可以是低渗）均不利于细菌生长 尿路粘膜可分泌有机酸、IgG、IgA 膀胱壁内的多形核白细胞 男性排尿终末时排出前列腺液有杀菌作用 遗传因素 （宿主的易感性）,发病机制,大肠杆菌的表面包裹着一层酸性的多聚糖抗原（K抗原）。表达特殊的K抗原的大肠杆菌毒力强，容易引起尿路感染。绝大多数致病菌表面有菌毛，每个细菌可有100400根菌毛，能产生粘附素，与尿路上皮细胞受体结合，使细胞粘附于尿路黏膜，条件成熟时就会导致感染。,发病机制,此外，尿路黏膜本身能分泌黏液（含粘蛋白、葡氨聚糖、糖蛋白、粘蛋白等），具有抵御细菌粘附的能力。如果致病菌与粘液结合、损害了保护层；或黏膜层受损，就容易引起尿路感染
5、。,发病机制,细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的功能，导致膀胱输尿管返流，促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升高，形成生理性梗阻。细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型 抗原、基因型特征、内分泌等因素相关。,诱发尿路感染的因素,致病菌一般不易停留、繁殖，也不易引起感染。只有发生病理改变时，才使细菌乘虚而入，诱发感染。梗阻 先天性畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生、神经源性膀胱等，引起尿液滞留降低了尿路及生殖道上皮防御细菌的能力。机体抗病能力减弱 如糖尿病、妊娠、贫血
6、、慢性肝病、慢性肾病、营养不良、肿瘤、先天性免疫缺陷及长期应用免疫抑制剂等。,医源性因素 尿路的器械操作（留置导尿管、尿道扩张、膀胱镜检查等），均可造成尿路黏膜的损伤而招致感染的发生女性 尿道短、宽、直，在经期、性活动、妊娠、绝经等特殊情况下抵抗力降低，容易引起尿路感染。尿道口畸形、尿道口附近的病灶均可引起尿路感染。,诱发尿路感染的因素,感染途径,上行感染 致病菌经尿道逆行进入膀胱而向输尿管乃至肾脏侵入。常发生于蜜月期、妊娠期、婴幼儿及因尿路梗阻而引起尿液反流者。血行感染 在机体抵抗力下降或其他因素影响下，致病菌可从体内其他感染病灶（如皮肤疖、痈、扁桃体炎、中耳炎、龋齿等）经血行传播到泌尿生殖
7、器官。最常见者为肾皮质感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。,淋巴感染 致病菌从邻近器官的病灶经淋巴管传播到泌尿生殖器官。如肠道的严重感染或后腹膜脓肿等。直接感染 外伤或由邻近器官的感染直接蔓延而致，如阑尾脓肿、盆腔化脓性感染等。也可经与外界相通的瘘管等感染而致。,感染途径,诊 断,必须明确感染的部位、致病菌、感染途径等。尿液检查是最基本的检查。尿液中应当找到致病菌及白细胞（或脓细胞）。尿标本的留取 一般留取中段尿。导尿一般适用于女性患者。耻骨上膀胱穿刺，适用于新生儿和截瘫病人。用这种方法留取的尿液最可靠。尿培养标本的留取应为清洁中段尿或耻骨上膀胱穿刺。尿液的镜检 正常人尿液中应无白细胞。如每高倍镜
8、视野白细胞超过5个则为脓尿，提示有尿路感染。,细菌培养及菌落计数菌落计数105/ml，提示有尿路感染；104/ml，提示为标本污染；104105/ml，为可疑。培养前应停用抗生素；如已用抗生素，应先停药，然后再作尿培养。泌尿系感染的定位诊断 主要是要区分上、下尿路感染。,诊 断,定 位 方 法 小 结,定 位 膀 胱 腰 痛 全身 尿WBC 膀胱冲洗 尿抗体 尿酶 IVP 方 法 刺激症 肾叩痛 症状 管 型 后尿培养 包裹细菌 升高上尿路 + + + + + + 感 染 下尿路 + 感 染,影像学检查 包括KUB、IVU、膀胱及尿道造影、CT、B超、MRI等。目的：有无先天性畸形；有无梗阻性
9、病变；有无合并结石、肿瘤、前列腺增生；有无尿动力学功能改变；有无肾功能损害；有无膀胱-输尿管反流；测定剩余尿量及肾盂、膀胱的排空时间等。,诊 断,静脉肾盂造影（右肾结石）,双肾盂输尿管畸形,治疗原则,根据尿液细菌培养和药物敏感试验结果选择抗菌药物，目前临床常用广谱抗生素。针对病人的症状，使用药物以缓解病人尿频、尿急、尿痛和排尿困难症状。去除诱发尿路感染的病变，如尿路梗阻、结石等。治疗期间注意营养、休息，多饮水，保持每日尿量2000ml以上。,鉴别诊断,女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡或淋病。通过妇科检查可以明确，如果患者存在阴道分泌物或外阴炎症常可鉴别，盆腔双合诊可以除外盆
10、腔肿块和盆腔炎。 有下尿路症状并存在脓尿，但尿培养阴性的患者应考虑有无淋病双球菌感染或解脲支原体感染。 对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者，应与引起下尿路症状的其他疾病如膀胱过度活动等相鉴别。 青年男性的尿路感染症状需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别，中老年男性需与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别。 缺乏充分感染依据的膀胱刺激征患者应除外有无膀胱原位癌的存在。 对一般抗菌药物治疗无效的尿路感染应除外有无泌尿系结核。,单纯性尿路感染,定义,单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统的解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成
11、影响。,流行病学,尿路感染占社区感染的第2位，女性发病率远高于男性。 在女性，年龄每增加10岁发病率便增加1%，约有10%的女性每年会发生一次尿路感染，第一次发生尿路感染后有超过25%的女性患者在6个月内会再次发生感染，约有60%的女性一生中至少发生一次尿路感染,临床表现,急性床单纯性膀胱炎 发病突然，女性患者发病多与性活动有关。临表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。尿频程度不一，严重者数分钟排尿一次或有急迫性尿失禁，常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至有血块排出。 急性单纯性肾盂肾炎 泌尿系统症状：包括尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难，患侧或双侧腰部胀痛，肋脊角有明显
12、的压痛或叩击痛等；全身症状：寒战、高热，体温可上升到39以上，伴有头痛、恶心呕吐、食欲不振等，常伴血白细胞计数升高和血沉增快。,临床表现,无症状菌尿（asymptomatic bacteriuria，ASB） ASB是一种隐匿性尿路感染，多见于老年女性和妊娠期妇女，发病率随年龄增长而增加，患者无任何尿路感染症状。,诊断,病史 体检：肾区检查，急性肾盂肾炎患者可有腰部胀 痛，肋脊角明显压痛或叩击痛，特异性较高。腹部检查，急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。尿道外口检查，明确是否存在处女膜融合、处女膜伞、尿道旁腺炎等。,诊断,实验室检查：尿常规，血常规，尿涂片镜检细菌，肾功能检查；尿细菌
13、培养，推荐适用于下列患者：怀疑急性肾盂肾炎患者；症状没有缓解或在治疗结束2-4周内复发患者；症状不典型的女性患者。,诊断,影像学检查：B超，KUB，IVU，CT等。单纯性尿路感染一般不需要作影像学检查。当治疗效果不理想时，可考虑以发现可能存在的尿路解剖结构或功能异常。以下情况应考虑行IVU：再发性尿路感染；疑为复杂性尿路感染；少见的细菌感染；妊娠期曾有无症状性细菌尿或尿路感染者；感染持续存在。,治疗,非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗 ： （1）可采用短程抗菌药物疗法。短程疗法分为单剂疗法和3日疗法两种方式。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴。 （2）对症治疗：治
14、疗期间多饮水，口服碳酸氢钠或枸橼酸钾碱化尿液，并可用黄酮哌酯盐或抗胆碱能类药物，以缓解膀胱痉挛，减轻膀胱刺激症状。 （3）绝经后妇女使用雌激素替代疗法可利于预防尿路感染再发；但是，长期使用雌激素可能会增加女性肿瘤的发病率。,治疗,非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗： 治疗原则：控制或预防全身脓毒症的发生；消灭侵入的致病菌；预防再发。全身治疗 卧床休息、输液、多饮水。保持24小时尿量达到2升以上，有利于炎性产物的排出。注意饮食易消化、富含热量和维生素。对症治疗 应用碱性药物（如碳酸氢钠、枸橼酸钾）可降低酸性尿液对膀胱的刺激，以缓解膀胱刺激症状。钙离子通道拮抗剂（异博定）、M受体阻滞剂盐酸黄酮哌酯
15、，可解除膀胱痉挛，缓解膀胱刺激症状。,3.抗菌药物治疗：SMZ-TMP：对除绿脓杆菌以外的革兰阳性及阴性菌均有效。喹诺酮类药物：抗菌谱广、作用强、毒性小、不宜用于孕妇及儿童。第3代喹诺酮类（如左氧氟沙星等），不仅对革兰阴性菌感染有效，对葡萄球菌、某些厌氧菌、支原体及铜绿假单胞菌等感染也有效。青霉素类药物：半合成广谱青霉素，本品毒性低，抗菌谱广，对革兰阴性杆菌作用强，有些药物如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效。第一、二代头孢菌素：可用于产酶葡萄球菌感染。第二、三代头孢菌素对严重革兰阴性杆菌感染作用显著，与氨基糖甙类合用有协同作用。在社区高氟喹诺酮耐药以及广谱产-内酰胺酶（ESBL）的大肠杆菌（高于10）的地区，初次用药必须使用氨基糖苷类或碳青霉烯类药物进行经验性治疗；(6)氨基糖苷类抗菌药物，对多种革兰阴性、阳性菌有效，但应严格注意其副作用，如耳毒性、肾毒性等。,
