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1、经皮冠状动脉腔内 斑块旋磨术,Percutaneous Transluminal Coronary Rotational Atherectomy (PTCRA) 武警医学院附属医院心血管内科 姜铁民,武警医学院附属医院,PTCRA的历史,1989年初次用于病人的治疗 Lille, France (Bertrand) and Essen, Germany (Erbel),武警医学院附属医院,PTCRA的优点,消除软性、纤维化及钙化的所有形态学斑块 形成一个光滑的内腔通道，消除或减少血管壁的气压性创伤 最小化血管壁的伸抻和弹性回缩,武警医学院附属医院,旋磨下来的微小颗粒,武警医学院附属医院,球囊无
2、法扩张的病变（钙化或纤维化） 不适合支架术的血管(直径 2.0 mm ) 支架内再狭窄病变 分叉病变 静脉桥吻合处狭窄病变,PTCRA的适应症,武警医学院附属医院,PTCRA的禁忌证,血栓 内膜撕裂 静脉桥病变 钢丝无法通过的全堵病变 左心功能不全,武警医学院附属医院,术前病人准备,Aspirin (325 mg 口服) 应用钙离子通道阻滞剂(减少痉挛) 足够的补液以维持正常的收缩压 如果可能，术前停止使用收体阻滞剂 (收体阻滞剂降低血压及减慢心率),武警医学院附属医院,抗凝治疗,旋磨治疗的抗凝治疗原则与PTCA相同在术中使用肝素以维持 ACT 大于350秒,武警医学院附属医院,“RotaCo
3、cktail”,“RotaCocktail”： 1000ml的生理盐水 10mg异搏定 4mg硝酸甘油 20,000 单位肝素,武警医学院附属医院,旋磨系统组成,主机 脚踏控制开关 气体供应 压缩氮气（Nitrogen） 压缩气体,武警医学院附属医院,旋磨系统组成,推进器 旋磨导管 指引导丝 导丝扭转夹,武警医学院附属医院,主 机,武警医学院附属医院,脚踏控制开关,控制压缩氮气到涡轮的开或关，使压缩气体推动旋磨的涡轮和磨头旋转。,武警医学院附属医院,脚踏控制开关,控制低速转动 (60,000-90,000 转/分) 使导管交换过程容易进行 实际是作为旋磨的巡航控制,脚踏控制开关“Dynagli
4、de”,武警医学院附属医院,气体供应设置,武警医学院附属医院,Brake Defeat,旋磨推进器组成,武警医学院附属医院,旋磨推进器的特性及功能,气体连接管 输送氮气或压缩空气从主机到涡轮 光纤光学转速计 从主机到涡轮发送和回受光脉冲以测量磨头的速度 液体输入端口 冷却涡轮 润滑传动轴 冲洗碎片及微粒,武警医学院附属医院,旋磨推进器的特性及功能,气体涡轮(马达) 高速, 快速反应 刹车装配 指引导丝稳定 刹车解除 允许旋磨头的回收和交换而保持导丝的位置 控制旋钮 调节允许磨头消融时前进的距离 (最大7cm),武警医学院附属医院,旋磨导管与推进器连接,武警医学院附属医院,旋磨导管与推进器脱节,
5、武警医学院附属医院,旋磨头（Burr）,椭圆形磨头为镍涂层 近端表面是光滑的 在磨头的前半部镶嵌有2到3千颗微钻石 微钻石大小为 20微米 突出部分仅为 5微米,驱动杆,导丝,钻石涂层磨头 1.25 mm - 2.5 mm (0.25 mm increments),鞘管 4.3 french O.D.,武警医学院附属医院,导丝扭控夹,侧边骑跨机制（贝壳样）方便长导丝的装卸 专为 SCIMED 0.009” 导丝设计 可以作为第二个刹车装置,武警医学院附属医院,指引导管的选择,建议使用代侧孔的指引导管 同轴性要好 确保指引导管能容纳最后使用的磨头的尺寸,武警医学院附属医院,指引导丝的放置,先用P
6、CI的指引导丝和交换球囊穿过病变，再将旋磨导丝交换进去 指引导丝应放在病变的远端最大的血管 (避免放在小侧支) 总是用导丝扭转夹将导丝尾部夹紧 不要操作已经扭曲或打弯的指引导丝 如果指引导丝的弹簧头已经脱垂不要操作,武警医学院附属医院,系统测试（体外）,测试脚踏开关对系统的控制 调整磨头的转速,磨头尺寸 1.25-2.0 mm 2.15-2.5 mm,理想的转速 140,000转/分 140,000转/分,注意: 避免磨头接触术巾，纱布，手套等,武警医学院附属医院,系统测试（体外）,在系统测试时确认: 增加滴液的速度 转速水平 向前推进及后撤磨头均无阻力 刹车的灵敏度(在钢丝夹上轻轻的用力),
7、武警医学院附属医院,送入旋磨导管前，将推进器的球形手柄放在“ 1”的位置并锁上,在保持张力的指引钢丝上平坦的推进磨头,操作要点：磨头的位置,武警医学院附属医院,操作要点,匀速向前推进和后撤磨头 每次运行15-30秒 (平均)，间隔2分钟以上 维持转速不小于基础转速 5,000 转/分 磨头的直径逐渐增加 分两阶段消除斑块的75-85% 较低气压的 PTCA,在病变的近端2cm左右设定基础转速,武警医学院附属医院,操作技巧,不正确,正确,武警医学院附属医院,注意事项,Y接头不要拧的太紧 磨头不要在病变中停下来或开始 在消融结束前磨头不要在病变的远端停下来 在消融过程中不要调整转速 避免叨啄样操作
8、,武警医学院附属医院,不要将磨头推进到指引钢丝的尖端 在磨头高速转动时不要停留在一个位置 在磨头高速转动时前进或后退都要轻柔 避免在指引导管内高速转动磨头,注意事项,武警医学院附属医院,旋磨时的反馈,目视 在透视的情况下顺利推进 注射造影剂辨别病变及正常的边界 耳听 磨头遇到阻力时系统的声音可以发生改变,武警医学院附属医院,手感 推进器的按钮阻力或磨头驱动鞘的过分 抖动可由以下因素： 磨头的负荷过重 磨头推进太快 相对于血管/病变磨头太大,旋磨时的反馈,武警医学院附属医院,最后的抛光： 没有转速的下掉 没有阻力感,旋磨时的反馈,武警医学院附属医院,旋磨导管的回撤/交换过程,检查指引导丝尾部的夹
9、子 松开制动器 拧松Y接头 压下脚踏开关激活 “Dynaglide” 使磨头转速在60,000-90,000 转/分 在指引导丝推进的同时，回撤转动的磨头, 确保指引导丝在固定原位（相对运动）,武警医学院附属医院,观察评估：,旋磨中的血流 患者是否有胸痛? 患者的血压或 EKG 如何? 用此磨头你获得了何种结果?,武警医学院附属医院,造影剂不显影的故障排除,可能磨头进入病变太远，退回磨头再注入造影剂 指引钢丝或磨头可能引起痉挛. 如果血压正常则给予硝酸甘油 可能是磨头太大，可选择小一号的磨头,武警医学院附属医院,血管痉挛,在旋磨的治疗中血管痉挛经常会看到 技巧的改进可以减少血管的痉挛 术中如果
10、痉挛的发生可以使用血管扩张药物或预防性使用药物,武警医学院附属医院,预防性用药,对右冠及优势回旋支血管 前降支开口病变 拟将选用直径大于 2.25mm的磨头,武警医学院附属医院,推荐技术,Platform speed 平台速度 5 000rpm for more then5 sec 至少5秒 Push the burr with pecking motions叨啄样推动磨椎 ( Woody woodpecker!)（像啄木鸟啄木一样） Use step burr technique, starting with 1,25/1,5 and increasing by .5mm burr size
11、 steps应用磨椎技术，开始在1.251.5mm，逐渐增加到5mm If hazy contours 如果模糊的界限 low pressure oversized balloons before stenting预扩张时用稍大号的球囊低压扩张 Use GPIIb/IIIa receptor blockers liberally大量应用GPIIb/IIIa受体 With big RCA/Cx 大剂量应用RCA/Cx Atropine/Theophylline as iv-Infusion静推阿托品或氨茶碱,武警医学院附属医院,旋磨灌注液的组成/抗心动过缓方法,异搏定（ Verapamil ）
12、5mg 硝酸甘油（ Nitroglycerine ） 4mg 肝素（ Heparin ） 5000 IU 500 ml 氯化钠 在治疗RCA/CX时严重的心动过缓 480 mg茶碱（ theophylline ）氯化钠2500ml plus boluses of Atropine 加上？阿托品,武警医学院附属医院,血管扩张药-硝酸甘油,血管扩张药降低血压和减少痉挛 硝酸甘油通常小剂量(100-150 mcg IC) 冠脉内 静脉内,武警医学院附属医院,血管扩张药-异博定(Verapamil),钙离子通道阻滞剂异博定也可以防止和解除痉挛 可以降低血压，心率， 可静脉给药或口服,*异博定可引起血压
13、过低,武警医学院附属医院,血管收缩剂升压药,血管收缩剂如多巴胺应在手术中准备 多巴胺可使血管收缩从而维持血压,武警医学院附属医院,止痛镇静剂,一些病人在旋磨过程中可能会经历轻度或严重的胸部不适 止痛镇静剂通常可以在术中被使用 安定或安定和吗啡,芬太奴组合剂通常可以提供有效的缓解,武警医学院附属医院,抗血小板药物 IIb / IIIa受体拮抗剂,用于防止血小板聚集而发生血栓 可以在术前或术中给药 通常与肝素和阿司匹林一起应用 可以是丸剂或静脉滴注 对于近期外科手术,出血性溃疡及CVA疾病的患者禁用,武警医学院附属医院,手术后病人管理,常规补液，以保证足够水份 如病人心律正常则取出临时起搏器 局部或静脉硝酸甘油可以持续以减少术后痉挛,武警医学院附属医院,术后抗凝治疗,在不复杂的病例，不必要持续肝素 长病变或全堵塞的病人，有撕裂和血栓的证据，则持续的抗凝治疗有益,武警医学院附属医院,PTCRA的风险,痉挛 慢流或无再流 撕裂或穿孔 急性闭塞 死亡,武警医学院附属医院,武警医学院附属医院,武警医学院附属医院,武警医学院附属医院,武警医学院附属医院,
