产科手术麻醉课件_1

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1、2018/9/26,1,产科手术麻醉,2018/9/26,2,一 概述：,因产科麻醉关系到产妇及新生儿的安全，故先复习一下产妇的生理变化及胎儿的血液循环情况。,2018/9/26,3,一) 产妇主要生理变化血容量变化：血容量增加、血粘度降低、血细胞比积减低。 血流动力学变化：心排量增加、外周血管阻力下降（故血压不一定升高）,易出现下肢浮肿。增大的子宫压迫下腔静脉，出现仰卧位综合症及硬膜外间隙、蛛网膜下腔因静脉丛扩张。 血液系统变化：凝血因子含量升高，血小板无明显变化，致产妇血液凝固性增加，易形成血栓栓塞。 体内孕激素含量升高，平滑肌张力下降，同时因腹内压升高，贲门括约肌松弛易出现呕吐。,201

2、8/9/26,4,二） 胎儿血液循环特点：,胎儿与母体之间有胎盘屏障。 胎儿肺循环是高阻低流量型。,2018/9/26,5,二 麻醉药对母体与胎儿的影响,麻醉药和麻醉性镇痛药都有不同的中枢抑制作用，且多数药物可通过胎盘进入胎儿血循环。,2018/9/26,6,二）主要麻醉药进入胎盘及胎儿的影响,1.主要麻醉镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼都极易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。但对哌替啶来说，可在胎儿娩出前1h内肌注或4h以上使用为宜。因为 1）肌注哌替啶，脐静脉浓度出现延迟。 2）其抑制新生儿呼吸中枢是通过其分解产物引起，而哌替啶生物降解需23h。,2018/9/26,7,2、非巴比妥镇静药：安

3、定、氯丙嗪、异丙嗪、氟 哌啶。对胎儿均有一定的抑制作用，尽可能少用。 3、巴比妥类药 硫喷妥钠：能迅速透过胎盘，但静脉注射后很少出现新生儿睡眠，因为SP二次分布的特点，大部分与脂肪组织结合，故脑内的浓度较低，但不能大量应用。一般限制在总量7mg/kg，一次剂量34mg/kg。,2018/9/26,8,4、局部麻醉药 酰胺类：在肝脏降解。胎盘不分解，进入胎内较多。但酰胺类局麻作用可靠，临床上常用罗哌卡因、布比卡因。,2018/9/26,9,5、全身麻醉药,ketamine：具有催产、消除阵痛、增强子宫张力的作用，对新生儿无抑制，因此可用于急诊产科手术。禁忌征：精神病史、先兆子痫、子宫破裂。 -O

4、H：当胎儿存在严重窒息时可以应用，因-OH有改善脑代谢、降低氧耗量的作用，一般情况下不主张用，因易通过胎盘，消除半衰期较长，可影响胎儿肌张力。禁忌征：妊娠高血压、先兆子痫； 低钾。SP：前已讲过。,2018/9/26,10,吸入麻醉药： 1）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，可促进子宫收缩。2）其它：乙醚、氟烷、异氟醚、安氟醚均易透过胎盘，并抑制子宫收缩。 因N2O对母婴呼吸循环影响小，且促进子宫收缩，防止产后大出血，可安全用于产科。,2018/9/26,11,肌肉松弛药,1）琥珀胆碱： 脂溶性低； 迅速被胆碱酯酶分解。通过胎盘量很少。但若大量应用300mg时；孕妇胆碱酯酶活性异常时。胎儿体内琥珀胆碱

5、含量新生儿呼吸抑制。 2） 实际上，目前我们临床使用的肌松药分子量较大，都不易通过胎盘，都可以使用。临床应用未见有异常情况。,2018/9/26,12,因此总结如下：,1）选椎管内麻醉时：可任意选局麻药，连用药量要减少，不能超过极量。2）胎儿娩出前尽可能不用麻醉性镇痛药，若用，可肌 注哌替啶。但要掌握好使用时间 3）选全麻：Ketamine 1.52.0mg/kg (特急病人)。 SP、Scoline诱导插管，N2O维持。,2018/9/26,13,第三节 产科手术的麻醉,一、注意事项：预防呕吐、误吸； 麻醉药对胎儿的影响； 仰卧位低血压； 有无出凝血异常。,2018/9/26,14,二、麻醉

6、选择,一般首选椎管内麻醉： 1）硬膜外：选择L12或L23，用药量减少1/3。 2）脊麻：选用布比卡因或罗哌卡因。特别注意仰卧位低血压（处理方法：左倾 30）。 3）全麻：适用于出凝血异常；产前大出血；脑血管意外。预防误吸：饱食病人，置胃管；快速插管时，助手前压环状软骨；完全清醒后拔管。,2018/9/26,15,先兆子痫和子痫病人的麻醉处理,2018/9/26,16,病例,初产妇，28岁，妊娠37周，出现宫缩， 主述头痛，视物模糊。血压150/95mmHg.并伴有水肿，尿蛋白+。仅为妊高症？初步诊断：先兆子痫,2018/9/26,17,妊娠期高血压,妊娠高血压定义：收缩压 140mmHg或高

7、于基础值30mmHg 舒张压 90mmHg或高于基础值15mmHg 平均动脉压 105mmHg或高于基础值 20mmHg,2018/9/26,18,先兆子痫定义,孕期出现高血压、蛋白尿、水肿是先兆 子痫的三大体征。 蛋白尿 300 mg/24 hs 或者 试纸分析超过+ 对诊断并非必须; 可能发生较晚 水肿 水肿 (非体位性的).是全身的，不限于某部位 很常见且难以量化，故很少有确定或否定诊断的意义,2018/9/26,19,先兆子痫发病率和危险因素,发病率一般为 5-10%. 不同人群可有很大变化。依然是母亲死亡的主要原因. 缺乏产前保健的年轻初孕妇是发生先兆子痫的高危人群。 再次妊娠复发先

8、兆子痫的几率为33% 慢性肾脏疾病 慢性高血压，糖尿病等,2018/9/26,20,重度先兆子痫的诊断标准,SBP 160 mm Hg DBP 110 mm Hg 蛋白尿 5 g/24h或试纸分析3-4+ 少尿 500cc/24h 血清肌酐 肺水肿或紫紺,CNS 症状 (头痛, 视力改变) 腹 痛 HELLP的其他征象 溶血 肝酶 血小板减少,2018/9/26,21,先兆子痫子痫,当出现全身症状时，先兆子痫就发展为子痫,2018/9/26,22,病因学,病因未明. 有多种学说: 基因说 免疫学说 营养素不足说 (calcium, magnesium, zinc) 补充营养未能证明有效 胎盘原

9、因说 (缺血) ：无论何因子宫胎盘缺血是 共同的因素,2018/9/26,23,病因学,正常情况下 (即非先兆子痫者)，前列环素增加8-10倍，而血栓素仅少量增加 . 前列环素的有益效果占优势. 扩血管, 减少血小板凝聚, 子宫张力 在先兆子痫,血栓素的作用占优势 . 血栓素 (来自血小板，胎盘). 前列环素 (来自内皮，胎盘). 血栓素增加血管收缩、血小板聚集和子宫收缩同时减少子宫胎盘血流导致子宫缺血,2018/9/26,24,先兆子痫：机理,时下被最接受的先兆子痫的发病机理是： 全内皮细胞功能障碍 Redman:内皮细胞功能障碍正是广泛血管内炎症反应的表现之一. （Redman, et a

10、l., Am J Obstet Gynecol 1999;180:499-506） 存在于正常妊娠 先兆子痫时更为严重 认为炎性刺激的来源是: 胎盘,2018/9/26,25,病理生理学：中枢神经系统,脑水肿和脑血管痉挛： 头痛 反射亢进 视力模糊 失明 昏迷，抽搐 脑出血 脑出血是导致先兆子痫患者致死的最主要原因,2018/9/26,26,病理生理学：心血管,全身血管收缩 高血压组织低灌注 细胞缺氧 由血管渗入组织的液体导致 全身水肿 血容量不足 血液浓缩，粘绸度增加 SVR增加而加重心脏做功,2018/9/26,27,病理生理学：肺、肾,呼吸: 气道水肿;喉头水肿，气管插管困难。 应用较小

11、的气管导管 (6.5) 肺水肿危险; 70% 产后 肾: 肾血流 & GFR 下降 由于 血浆容量或肾动脉痉挛，可导致肾衰 由于肾小球病变可导致蛋白尿 产后肾功能迅速恢复,2018/9/26,28,病理生理学：肝脏,门静脉周围出血。 被膜下出血，肝包膜膨胀可导致腹痛。 肝细胞受损，肝功异常,2018/9/26,29,病理生理学：血液,凝血过程: 全身高凝状态，伴血小板激活和纤溶增强. 血小板减少常见, 但仅 10% 不到病人血小板计数 100K时选用椎管麻醉；许多人在plt计数80-100K选用；但80K 时也有人应用(尤其是脊麻） 对于先兆子痫病人实施椎管麻醉时没有安全的最低血小板计数数值.

12、 同时参考凝血常规。,2018/9/26,38,先兆子痫病人应用椎管麻醉 与血小板计数2,当面对 病人plt 计数 100K选椎管阻滞时, 最重要的事是密切监测阻滞的消退过程有无异常 . 用出血时间作为硬膜外出血危险性的指标是不可信的，现已不用. 低剂量 阿斯匹林 不是先兆子痫病人选用部位麻醉的禁忌症. CLASP 研究: 1422 例服用aspirin的妇女行硬膜外阻滞无任何出血并发症. 任何临床的DIC证据，都是实施部位麻醉的禁忌症.,2018/9/26,39,先兆子痫病人实施全麻的危险性,气道水肿常见. 诱导前强制性迅速复查气道. 水肿可在疾病过程的任何时候出现或加重. 舌 ，面部, 喉头 喉镜操作和插管可 严重 BP. 拉贝洛尔 & 硝甘（NTG ）常用.,2018/9/26,40,先兆子痫病人实施全麻的危险性,硫酸镁 强化去极化和非去极化肌松药的作用. 琥珀胆碱的初量不减少. 避免喉镜操作时 BP 的措施：插管前即刻IV NTG & 利多卡因.,2018/9/26,41,先兆子痫病人应用椎管麻醉 与全麻的比较1,对于无紧急情况的严重先兆子痫病人，许多麻醉者宁选用硬膜外麻醉. 对于紧急病例，认为脊麻也属安全. 这有理由让我们避免选用全麻，后者存在潜在性肿胀的困难气道和/或高血压倾向.,2018/9/26,42,先兆子痫病人应用椎管麻醉 与全麻的比较2,