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1、第五章 脑器质性精神障碍,第一节 概述 一、基本概念： 脑器质性精神障碍：是指脑部有病理或病理生理学改变所致的精神障碍,脑部具有明确的原因，即变性、感染、创伤、肿瘤或癫痫等，有共同的精神病理综合征，在诊断和治疗方面有一定特异性的一类疾患，不包括全身性感染、中毒、躯体疾患和精神活性物质所致的精神障碍并以此与所谓功能性精神病相区别。后者是指根据目前科学技术水平，还未能发现肯定形态学改变的精神疾患。,脑器质性精神障碍主要包括两类综合征： 1.以认知功能或意识障碍为主，如痴呆、谵妄等； 2.临床表现与功能性精神障碍类似，如精神病性症状群、抑郁症状群、焦虑症状群等。,诊断脑器质性精神障碍可根据下列情况：
2、,1.有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤、或脑功能不全的证据。 2.脑病变和精神症状发作有时间上的关系。 3.精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生相应的变化。 4.精神症状不是由其它病因引起。,二、常见脑器质性综合征 （一）谵妄：是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。 1. 病因：感染、代谢及内分泌紊乱、电解质紊乱、颅内损伤、手术后状态、药物等。 2. 临床表现：在住院病人中，特别是在老年病房、急诊室、重症监护病房中，谵妄很常见。住院病人谵妄发生率10%30%，全麻外科手术后，高达50%。引起谵妄的易感因素有：老年人、儿童、有脑损伤史者和酒精依赖者。,谵妄临床表现
3、,1.急性起病，持续数小时数天，1012天可恢复。 2.意识障碍，昼轻夜重，定向障碍、记忆障碍（近记忆障碍）、睡眠-觉醒周期不规律，好转后遗忘。 3.感知障碍：感觉过敏、（视）错觉、（视）幻觉。 继发性片段妄想、冲动行为。 情绪波动常见，包括焦虑、抑郁和愤怒等。,治疗： 1.病因治疗：针对脑部原发器质性疾病的治疗。 2.支持治疗：维持水电解质平衡，适当补充营养。环境安静、灯光柔和。 3.对症治疗：精神药物治疗。小剂量、短期用药。氟哌啶醇。,（二）痴呆： 严重、持续的认知障碍。缓慢出现智能减退为主要特征，（全面性智能衰退，包括记忆、思维、理解、计算等能力减退），伴有不同程度的人格改变，而不伴有意
4、识障碍，多数为不可逆，但部分经治疗后可有改善。临床上早期主要表现为兴趣及工作效率减退、思维迟钝，近事记忆减退，注意力集中困难等。大多进展缓慢，常因社会环境改变或合并其他疾病后而被发现。 记忆障碍，语言障碍，人格改变，脱抑制行为，由于推理、判断、自知力受损以及高级情感活动如羞耻、道德感的受累，可出现反社会行为。,后期则表现为情感淡漠、幼稚、愚蠢性欣快和哭笑无常等。思维贫乏，言语单调或缄默不语，行为刻板重复而无目的。智能的进一步衰退，可出现定向障碍，大小便失禁，日常生活不能料理等。痴呆可由多种原因所造成。最为常见的是神经系统退化性疾患，在老年期尤以阿尔采末病为最常见。其他如颅内占位性病变、脑外伤、
5、脑炎、脑血管性疾患、中毒、缺氧等，也常是其发病原因。,（三）遗忘综合征：柯萨可夫综合征由脑部器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征。因补偿而常产生错构和虚构现象。遗忘综合征的主要原因以酒中毒最为常见。由于酒中毒常继发维生素B1缺乏。其他如严重营养缺乏、脑外伤、脑血管性疾患、缺氧、一氧化碳中毒、脑炎及脑肿瘤等器质性疾病也是其发病原因。,三、脑部局灶性损害所致精神障碍 1额叶：人格改变，表现为行为放纵，待人过于亲见，欣快而有愚蠢的诙谐。 2顶叶：以神经心理障碍为主，非优势侧病变可引起视觉空间定向困难。优势侧病变则可伴有言语障碍、失用、左右定向障碍，不能辨认手
6、指及不能绘画等。 3颞叶：智能缺陷与人格改变，可有情绪不稳及攻击性行为，除易引起癫痫发作外，还可出现精神分裂症样精神障碍。单侧颞叶病变可导致学习困难，优势例可影响言语功能，双侧病变可产生遗忘综合征。还可出现幻觉、感知综合障碍，似曾相识感及伴有精神自动症等发作。,4. 枕叶：可引起复杂的视觉认知功能障碍，还可出现原始性幻觉。 5胼胝体：前部以情感障碍为主，后部则以智能缺损更为突出。 6. 间脑：可引起嗜锤和睡眠过度，情感控制不良，伴有突然的情感暴发，近事记忆障碍，主动性差，进行性智能衰退，行为幼稚，愚蠢性诙谐，以及“运动不能性缄默症”等。还可出现贪食及内分泌功能障碍。,脑器质性精神障碍的诊断原则
7、凡怀疑患者胞器质性精神障碍时，必须深入了解其意识和智能的情况以及神经系统体征。还应掌握其他有关因素进行综合分析，根据典型的临床综合征特点，以判定其性质属于脑器质性还是功能性精神障碍，属于急性还是慢性病程。但有时单凭精神综合征难以作定性与定位诊断，还必须依靠病史，躯体与神经系统体征，以及各种实验室辅助检查，以排除造成误诊的各种可能。如果患者的精神症状不能从心理社会因素上加以理解时，常应考虑到有器质性障碍的可能。,第二节 常见的脑器质性精神障碍,阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD）这是一组原因未明的原发性脑变性疾病。常起病于老年或老年前期，多缓慢发病，逐渐进展，以痴呆为主要
8、表现。病理改变以大脑弥散性萎缩和神经细胞变性为主。以往按起病年龄早晚，分为早老性痴呆及老年性痴呆。近代研究倾向于将二者为一个疾病单元。通称阿尔茨海默病。起病于老年前期者，多有同病家族史，病情发展较快。在发达国家老年人群中，痴呆患病率为47。随着年龄增长，比例不断上升。一般认为，年龄每增加5年，患病率将增加1倍。其中半数以上为阿尔采求病，女性较男性多见。我国部分地区调查资料亦与此相接近。,（一）病因学 1.遗传学进展： 2.正常衰老过程的加速； 3.铝或硅等神经毒素在脑内的蓄积； 4.免疫系统的进行性衰竭； 5.机体解毒功能减弱以及慢性病毒感染等，可能与本病的发生有关。 6.心理社会因素可能是本
9、组疾病的发病诱因。,（二）病理机制1.病理检查所见大脑皮质萎缩，脑回变平，脑沟增宽，脑室扩大，重量减轻。萎缩于颞、顶前额和海马区最明显，以早期起病者表现更为显著。2.组织学检查，皮质深层大神经细胞广泛消失或变性，染色质溶解，核仁缩小，树状突减少，星状胶质细胞增生。 老年斑是一种嗜银性组织变化斑，呈圆形或不规则，中心由淀粉样蛋白沉积所造成，周围为变性星状胶质细胞，皮质老年斑的数目与临床症状有关。不少研究发现老年斑中有异常轴索及树状突。,神经原纤维缠结是由配对状螺旋形神经丝（Paired belieal filament PHF）或神经管（neurotubules）所组成，均属神经组织的淀粉样变性
10、，多见于皮质深层的大神经细胞中。老年斑与神经原纤维缠结的存在并不一致，有的老年患者可见较多之老年斑而仅有少量神经原纤维缠结。,【临床表现】（一）起病：多隐袭起病，少数病人在躯体疾病，骨折或精神受刺激的情况下症状很快出现。（二）临床表现： 1.认知障碍： （1）记忆障碍：常为本病的首发症状，如经常失落物品，遗忘已许诺的事情，言语罗嗦而重复等。随后，智能衰退日益严重，进食不知饥饱，外出后找不到自己家门，叫不出家人的名字，甚至不能正确回答自己的姓名、年龄、是否已经结婚等。有时因记忆减退而出现错构和虚构；,（2）片段妄想：因找不到自己放置的物品，而怀疑被他人偷窃；或因强烈的嫉妒心而怀疑配偶不贞。此类片
11、段的妄想，可随着痴呆的加重而逐渐消退。 （3）神经心理障碍：不能临摹较简单的立体图形，有的患者不能正确使用词汇，不能认识镜中自己的形象，尚可有失语、失认、失用及自体部位觉缺失及强握，吸吮等原始反射。2.情感障碍：有的患者早期以情感障碍为主，表现为躁狂或抑郁症状，有被误诊为功能性精神病的可能，随着病情逐渐加重，痴呆症状日益明显才被确诊。 3.行为改变：缺乏羞耻及道德感，及至后期，终日卧床不起，大小便失禁，言语杂乱无章。,4.意识状态改变：谵妄状态，常因急性精神创伤，更换环境或各种躯体疾患所促发，例如无症状性肺炎、尿路感染、骨折外伤、镇静剂过量及营养和电解质紊乱等，如能去除病因，、妥善处理，则意识
12、可恢复清晰。 5.躯体症状：外貌苍老，皮肤干燥多皱。 6.脑电图：早期呈a节律减慢，晚期弥漫性慢波 7.CT检查：可显示皮质萎缩和第三脑室扩大。 按严重程度分为轻、中、重度： （一）轻度：近记忆障碍、时间定向障碍、计算力障碍、思维迟缓、人格改变。 （二）中度：遗忘严重，错构、虚构，远记忆受损，地点定向障碍（迷路），言语障碍、命名不能，失认、失用，自理困难。 （三）重度：,【治疗】目前尚缺乏特殊的病因治疗措施，一般生活上的照顾和护理极为重要。对卧床的病人要严防发生褥疮、合并感染和骨折等。用于改善认知功能和促进脑部代谢的药物有：氯酯醒、了氨醋酸、脑复新 （Pyritinol）、核糖核酸、氧化麦角碱
13、（hvdergine）、石杉碱及胆碱前体二甲氨乙醇等，以及钙离子桔抗利：西比灵、尼莫地平等可有狗助。一般患者不需要服用抗精神病药物，如有精神兴奋或抑郁、行为紊乱、难以管理者，可给少量神经阻滞剂或抗焦虑或抗抑郁药物，但需注意副反应，当症状改善后，宜及时停药。,血管性痴呆（VD）是指由脑血管病变导致的痴呆。男性略多于女性。病程多呈阶梯式发展，常可伴有局限性神经系统体征。 危险因素：高血压、冠心病、房颤、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、既往卒中史。 【诊断和鉴别诊断】本病的诊断主要根据有高血压或脑动脉硬化并伴有卒中或脑供血不足史，有近事记忆障碍及情绪不稳表现，人格保持相对完整；病程具有阶梯进展为特点，还
14、可伴有局灶性神经系统阳性体征。,本病与阿尔采求病相鉴别可用Hachinski所提出的局部缺血性评分量表作为参考： 急性起病2 波动性病程2 人格相对保持完整1 身体诉述1 有高血压或既往史1 动脉硬化1 局灶性神经系体征2 局灶性神经系症状2 阶梯式恶化1 夜间意识模糊1 情绪低落1 情感失禁1 中风史2总分在7分以上者可诊断为动脉硬化性痴呆，4分以下者可诊断为阿尔采末病。,第六章 躯体疾病所致精神障碍躯体感染所致精神障碍：流行性感冒，肺炎，伤寒与副伤寒，疟疾，流行性出血热，狂犬病、爱滋病。 内脏器官疾病所致精神障碍：肺性脑病，肝性脑病，心原性脑病，肾性脑病。 内分泌疾病所致精神障碍：甲状腺功能异常时的精神障碍，脑垂体功能异常时的精神障碍，肾上腺皮质功能异常时所致的精神障碍，性腺功能异常所致的精神障碍。 营养缺乏和代谢疾病所致的精神障碍。 系统性红斑性狼疮所致精神障碍。,第七章 精神活性物质所致精神障碍 精神活性物质：是指能够影响人类心境、情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态。 精神活性物质的分类： 1.中枢神经系统抑制剂：苯二氮卓类，酒精 2.中枢神经系统兴奋剂：咖啡因、苯丙胺、可卡因 3.大麻 4.致幻剂 5.阿片类：海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、度冷丁、丁丙诺非 6.挥发性溶剂：丙酮 7.烟草,
