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1、急性肾小球肾炎,临床表现,概述,病因及发病机制,病理,治疗及预后,诊断和鉴别诊断,一、概述,急性肾小球肾炎,简称急性肾炎。 急性起病, 多有前驱感染,临床以血尿、水肿、少尿、不同程度蛋白尿、高血压或肾功能不全为主要临床表现。 分为链球菌感染和非链球菌感染。 儿童多数链球菌感染后所致，称为急性链球菌感染后肾炎(90%)。 一年四季均发病，秋冬季节为高峰。 510岁多见，男女之比约为2:1。,二、病 因（熟悉）,1.细菌：常见A组溶血性链球菌。上呼吸道感染、扁桃体炎最常见；脓皮病皮肤感染次之。2.病毒: 柯萨奇病毒和EB病毒、HBV等。3.其他: 肺炎支原体、疟原虫等。,三、发病机制（熟悉）,循环
2、免疫复合物（CIC）学说：链球菌菌株抗原与机体产生抗体在血循环中形成CIC，随血流至肾，停滞于肾小球；原位免疫复合物形成学说：机体产生抗体与肾内抗原形成原位免疫复合物；自身免疫学说：某些链球菌神经氨酸苷酶与机体IgG结合，改变其免疫原性，产生自身抗体或免疫复合物。,诱发自身免疫形成CICIC,肾小球局部免疫炎症反应,毛细血管内增生,GBM完整性受损,GRF,水、钠排出,尿少,血容量 静脉压,间质容量,循环负荷,水肿,高血压,血尿、蛋白尿、管型尿,溶血性链球菌A族致肾炎菌株抗原成分,三、发病机制（熟悉）,四、病 理（熟悉）,光镜：肾小球表现弥漫性、增生性和渗出性病变；肾小球增大，肿胀，内皮和系膜
3、细胞增生；称“毛细血管内增生性肾小球肾炎”。 电镜：基底膜上皮细胞下电子致密物沉积，呈圆顶状“驼峰状” 分布。 免疫荧光：肾小球毛细血管袢和系膜区可见纤细或粗颗粒状IgG和C3沉积。,毛细血管内增生性肾小球肾炎 （左）正常，（右）内皮（E）和系膜（M）细胞增生， 上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积,本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编.肾脏病病理图鉴.人民卫生出版社,1998年,四、病 理（熟悉）,PASM-HE染色 400 正常,PASM染色 100 ECPGN,四、病 理（熟悉）,Masson1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）,
4、四、病 理（熟悉）,IF400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光 肾小球系膜区也可见团块状沉积,四、病 理（熟悉）,EM10000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）驼峰,四、病 理（熟悉）,五、临床表现（掌握）,1、前驱感染 2、典型表现3、严重表现4、非典型表现,五、临床表现（掌握）,1、前驱感染 90%有链球菌前驱感染，呼吸道和皮肤感染为主； 经13周无症状的间歇期而急性起病l; 呼吸道感染至肾炎发病约12周（10天）; 皮肤感染至肾炎发病约23周（20天）。,2、典型表现水肿 70%水肿，累及眼睑及颜面部，重者23天遍及全身，呈非凹陷性。血尿 5070肉眼血尿，呈
5、茶色或洗肉水，持续12周转为镜下血尿。 蛋白尿 不同程度蛋白尿，持续时间短。高血压 3080病例有高血压。尿量减少,五、临床表现（掌握）, 最早出现和最常见的症状 下行性 非凹陷性,典型表现水肿,五、临床表现（掌握）, 肉眼血尿 （gross hematuria）, 镜下血尿 （microscopic hematuria）,典型表现血尿,五、临床表现（掌握）,血压（mmHg） 学龄前 120/80 学龄儿 130/90,高血压判断,典型表现高血压,五、临床表现（掌握）,水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数,年龄 正常尿量 少尿 无尿 婴儿 400500 200 幼儿 50060
6、0 200 3050 学龄前 600800 300 学龄儿 8001400 400 单位：ml,五、临床表现（掌握）,3、严重表现 严重循环充血： 水、钠潴留使血容量增多所致循环负荷过重，表现为循环充血。类似心力衰竭表现。 高血压脑病： 由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧与血管扩张致脑水肿。表现血压骤升，头痛、呕吐、失明，惊厥和昏迷等。 急性肾功能衰竭：尿量减少，出现暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。,五、临床表现（掌握）,4、非典型表现 无症状性: 仅有镜下血尿或补体C3降低，无临床表现。 肾外症状性:以水肿和高血压起病，有严重循环充血或高血压 脑病，尿改变轻微，有链球菌感染和补体C3降
7、低。 肾病综合征表现: 以急性肾炎起病，有水肿和蛋白尿，轻度低蛋白血症和高胆固醇血症。类似肾病综合征。,五、临床表现（掌握）,六、实验室检查（掌握）,(一)尿液检查 尿沉渣红细胞5个/HP；红细胞+；尿蛋白+；见透明、颗粒和红细胞管型。 (二)血常规检查 有轻度贫血；白细胞轻度升高或正常。 (三)肾功能检查 血尿素氮和肌酐增高，肌酐清除率降低。,（四）链球菌感染免疫学检查1、抗链球菌溶血素“O” (ASO)，简称 抗“O” ：70ASO增高，12周升高，35周高峰，36月恢复正常。链球菌感染的证据。2、抗双磷酸吡啶核苷酸酶(ADPNase ) 在咽炎阳性率较高。3、抗脱氧核糖核酸酶抗体(AND
8、aseB) 、抗透明质酸酶( A-Hase ) 在皮肤感染阳性率高。,六、实验室检查（掌握）,（五）血清补体 8090%血清补体C3降低；68周恢复正常，94%至第8周恢复正常。 （六）血沉增快 提示肾炎病变活动，23月恢复正常，血沉正常，可上学。,六、实验室检查（掌握）,七、诊 断（掌握）,病前13周有链球菌感染史；三大症状：水肿、血尿、高血压；尿检查：有红细胞、蛋白和管型；三大检验：血沉快 （ESR）抗“O”高（ASO）补体低 （C3 ）,八、鉴别诊断（了解）,1、其他病原体感染后肾炎：多种病原体引起，从感染灶和各自的临床特点相鉴别。 2、IgA肾病：发作性肉眼血尿，上呼吸道感染后12日出
9、现血尿；无水肿和高血压，血C3正常，须肾活检证实。 3、慢性肾炎急性发作： 既往肾炎史不详，无明显感染史，有贫血、高血压、氮质血症，尿比重低且固定，尿以蛋白增多为主。,4、特发性肾病综合征 ： 具有肾病综合征表现的急性肾炎，需要鉴别。患儿急性起病，有链球菌感染的证据，C3下降，考虑急性肾炎。5、继发性肾炎： 紫癜性肾炎狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等。,八、鉴别诊断（了解）,九、治 疗（掌握）,1、休息 急性卧床休息23周，直到肉眼血 尿消失、水肿消退、血压正常，下床轻微活动；血沉正常上学，避免体力活动。尿常规正常后恢复体力活动。 2、饮食 水肿和高血压应限制钠盐及水，氮质血症限制蛋白质，可给
10、予优质动物蛋白。 3、抗感染 有感染时用青霉素1014天。,4、对症治疗（1）利尿：氢氯噻嗪 12mg/kg.d,分次口服；呋塞米(速尿) 12mg/kg.次, 静脉用药。 （2）降压：硝苯地平 0.25mg1mg/kg.d,分次口服；卡托普利 0.5mg5mg/kg.d,分次口服；两药交替降压效果更佳。,九、治 疗（掌握）,5、严重循环充血的治疗（1）纠正水钠潴留，使用呋塞米（速尿）注射；（2）如肺水肿: 硝普钠 1ug/kg.min，小于8ug/kg.min；（3）难治病例：采用腹膜透析和血液透析,九、治 疗（掌握）,6、高血压脑病的治疗 应止惊、降压治疗，首选硝普钠。7、急性肾功能衰竭治
11、疗利尿，纠酸，透析治疗。,九、治 疗（掌握）,急性肾炎急性期预后好； 95%以上病例能完全恢复，小于5%病例持续尿异常，死亡1%以下。 主要死因急性肾功能衰竭。 减少呼吸道和皮肤感染是防治的根本。,十、预后（了解）,选择题,1急性肾炎的主要临床表现有：A、血尿,水肿,高血压，程度不等肾功能损害 B、水肿，蛋白尿，高血压，少尿 C、少尿，血尿，蛋白尿，低蛋白血症 D、高血压，水肿，少尿 E、血尿，少尿，水肿,2急性肾炎水肿多由何处开始：A 眼睑 B 面部 C 踝部 D 胫骨前 E 腰部,3急性肾炎血液化验改变意义较大的是：A 抗链球菌溶血素O增高（ASO） B 血沉增快 C 轻度贫血 D 血总补
12、体及C3下降 E 末梢血白细胞增高,4急性肾炎伴严重循环充血治疗重点是：A 限制水盐入量，注射强利尿剂 B 限制水盐入量，注射快速洋地黄 C 镇静，给氧，注射西地兰 D 静脉注射毒毛旋花子甙K E 以上都不是,5 、急性肾炎正确治疗是：A 卧床休息8周以上 B 无盐饮食至蛋白尿消失 C 低蛋白饮食4周以上 D 应用青霉素1014天 E 血压正常可以上学,6 急性肾炎合并高血压脑病首选药物是：A 硝普钠 B 硝苯地平 C 卡托普利 D 呋塞米 E 硫酸镁,7急性肾炎伴严重循环充血治疗重点是：A 限制水盐入量，注射强利尿剂 B 限制水盐入量，注射快速洋地黄 C 镇静，给氧，注射西地兰 D 静脉注射毒毛旋花子甙K E 以上都不是,8 7岁小儿，浮肿4天，尿少，浓茶样，头晕，呕吐，血压170/120mmHg，血尿素氮6.4mmol/L(18mg/dl)，尿蛋白（+），红细胞50个/HP，颗粒管型01个/HP，诊断：A 肾炎性肾病 B 急性肾炎、高血压脑病 C 急进性肾炎 D 慢性肾炎 E 急性肾炎、急性肾衰,急性肾炎的诊断要点（简答题）,病前13周有链球菌感染史 水肿、血尿、高血压尿检查有红细胞、蛋白和管型 血沉快（ESR）,抗“O”高（ASO）,补体低 （C3）,外科医师治病!,麻醉医师保命!,祝大家：学有所成，做一名合格的麻醉医师！,大家责任重大！,讲课结束 谢谢聆听！,
