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1、普外科临床操作规范,概论,自20世纪末腹腔镜技术广泛应用于外科手术以来，其应用范围不断扩大，随着经验的积累和器械的不断改善，目前腹腔镜手术已经覆盖了几乎全部普外科领域的手术，腹腔镜手术具有手术后的疼痛轻、对病人机体功能影响小、胃肠功能恢复快、住院时间短、腹壁疤痕小美观、并发症低、病人恢复快等优点，已经得到了越来越多的病人和医务人员的认可，随着腹腔镜手术经验的积累，腹腔镜技术的普及，以及腹腔镜技术及腹腔镜器械的不断发展与完善，腹腔镜手术必将成为二十一世纪除器官移植外的一个方向性手术，是每一个外科医师必须掌握的重要诊疗手段，具有非常良好的发展前景,第十九节 腹腔镜胆囊切除术,适应证 有症状的胆囊疾
2、病（结石、息肉、胆囊炎等）。 无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径2cm，陶瓷胆囊等）。,腹腔镜胆囊切除术,绝对禁忌证 1.伴有严重脏器功能不全而无法耐受麻醉，气腹和手术者。 2.出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。 3.伴急性胆石性胰腺炎者。 4.伴急性重症胆管炎者。 5.胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。 6.慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积4.5cm1.5 cm, 壁厚0.5cm(B超测量)。 7.肝硬化伴门静脉高压者。 8.中、后期妊娠者。 9.伴有腹腔感染、腹膜炎者。 10.伴凝血功能障碍者。 11.伴膈疝者。,腹腔镜胆囊切除术,相对禁忌证 1.结石性胆囊炎急性发作期。 2
3、.慢性萎缩性结石性胆囊炎。 3.胆总管结石病梗阻性黄疸。 4.Mirizzi综合症、胆囊颈部结石嵌顿。 5.既往有上腹部手术史。 6.病态肥胖。 7.腹外疝。 在开展腹腔镜胆囊切除术的初期应选择较简单的病例，尽量避免选择有相对禁忌证的病人。在取得充分的经验之后，可逐渐的将相对禁忌证并为手术适应证。,腹腔镜胆囊切除术,操作方法及程序 围手术期准备 同开腹胆囊切除术。术前应放置鼻胃管引流胃内容物，以利术中手术野的暴露。 检查仪器 检查腹腔镜各手术设备连接无误，并运转正常。 麻醉 通常采用全身麻醉，因为全麻易于呼吸道的管理。 体位 仰卧位、头高脚低，右侧略抬高。 建立气腹 于脐下或脐上做一10mm横
4、切口。由此进入气腹针（Veress针），气腹针穿刺成功之后施行气腹，腹腔内压力逐渐达到1213mmHg之后，仔细的插入10mm的套管针，由此插入腹腔镜。首先大体观察腹腔，然后观察胆囊的外观、与周围组织的解剖关系。,腹腔镜胆囊切除术,主要操作步骤 建立操作孔：于剑突下1 cm处切1mm的横切口，插入10mm的套管针，作为主要操作孔，由此插入电凝钩。于锁骨中线、肋缘下1 cm切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为胆囊抓钳的操作孔。于腋前线、肋缘下切开5mm切口，由此插入5mm套管针此通道为辅助操作孔。第一助手可经此孔术中协助暴露手术野。（四孔法） 处理胆囊三角：若胆囊与腹腔内脏器有粘连，则
5、可用海绵棒钝性分离。在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后，用电凝钩于胆囊壶腹处仔细的切开浆肌。由此向胆总管做钝性分离，充分显露胆总管、肝总管、胆囊管。在确认以上解剖关系以后，分离胆囊管周围的组织，此时应注意不要灼伤胆总管。距胆总管35mm处用钛夹夹闭胆囊管，并切断之。于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉，显露胆囊动脉无误后，钳夹切断胆囊动脉。 剥离胆囊：提起胆囊颈部，距肝约5mm将胆囊逐渐的从胆囊床上切下。充分电凝处理胆囊床上的渗血。并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其他脏器损伤之后，将胆囊置入标本袋中，再将腹腔镜移到剑突下，经脐部切口将胆囊取出体外。 放出CO2，消除气腹，脐部和
6、剑突下的切口需缝合腹直肌前鞘，创口用创可贴闭合。,腹腔镜胆囊切除术,注意事项 在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术。 术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结构难以分辨者； 胆囊管开口过高接近肝门，分离胆囊管困难； 胆囊管过短3mm、过粗（直径5 mm）而无法钳夹； 胆囊管与肝总管或胆总管平行； 胆囊动脉变异。 另外，如果术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血、胆管损伤、胆管壁电灼伤以及十二指肠等脏器损伤也应及时地中转开腹手术，以便处理这些损伤。,第二十节 腹腔镜胆管探查术,适应证
7、 术前B超、CT、MRCP等影像学检查提示胆总管增宽（1 cm）、胆管结石； 术前ERCP确诊为胆管结石但不宜行EST； 术中胆道造影或腹腔镜超声检查确诊有胆管结石。,腹腔镜胆管探查术,禁忌证 胆管下端结石嵌顿、狭窄或疑及壶腹周围癌； 伴有肝门胆管狭窄的肝内外胆管结石； 需行肝切除、胆管成形、胆肠吻合的肝内外胆管结石； 胆道术后或多次上腹部手术导致腹腔广泛粘连。,腹腔镜胆管探查术,操作方法及程序 腹腔镜胆管探查术中一般需要同时切除胆囊，所以其大部分操作与腹腔镜胆囊切除术类似。根据胆囊管是否增宽可分别采取经胆囊管探查与胆总管切开探查两种方式。前者适用于胆囊管过粗（直径5 mm）、胆管内结石较小且
8、数目较少的胆管结石；否则宜选择后者。,腹腔镜胆管探查术,经胆囊管胆总管探查术 游离出胆囊管、处理胆囊动脉：首先按常规方法解剖Calot三角，游离出短粗的胆囊管与胆囊动脉，结扎或夹闭胆囊动脉近端以及胆囊管的远端。 切开胆囊管、置入导丝和扩张球囊导管：距胆总管5 mm以远切开胆囊管前壁，置入导丝和球囊导管扩张胆囊管。 插入细纤维胆道镜或输尿管镜：拔除扩张球囊导管后顺导丝经胆囊管切口将细纤维胆道镜插入胆总管，释放取石网篮并逐一取出胆管内结石。 结扎或夹闭胆囊管残端：术中胆道镜或胆道造影证实胆管结石清除干净且胆管下端无狭窄后可结扎或夹闭胆囊管残端。 切除胆囊：见前所述。 放置腹腔引流管：将多孔腹腔引流
9、管置于温氏孔与肝肾间隙,腹腔镜胆管探查术,胆总管切开探查取石、T管引流术 沿胆囊管解剖出胆总管上段：处理胆囊动脉后，游离出胆囊管并向胆总管和肝总管交界处方向解剖肝十二指肠韧带前叶，直至清楚地显露出蓝绿色胆管。 切开胆总管前壁：如显露的胆总管上段前壁可见血管，可用弯分离钳提离胆管前壁电凝处理。在温氏孔放置带硫酸钡线的小块纱布后用弯微型剪纵向或斜向剪开胆总管前壁1cm左右。 纤维胆道镜探查胆管取石：向上应探查至左右肝管，向下应探查至胆管下端。发现结石即用取石网套取。如胆管内结石较多，可先用腹腔镜专用的转关节抓钳直接取石，较为便捷实用，最后再用胆道镜探查取净结石。 放置T管并缝合胆管切口：根据胆总管
10、直径选择相应粗细的T管，做成上臂5mm、10mm的短小单臂T管。用4-0可吸收缝线先在T管上方缝合1针，T管下方间断缝合23针。靠近T管的1针应缝合成V形，可有效的防止T管周围漏胆汁。 切除胆囊：如前所述。取胆囊标本时连同纱布一起装袋取出。 冲洗手术野、放置腹腔引流管：充分冲洗手术野，仔细检查有无出血和胆漏。经右锁骨中线戳口拉出T管并加压注水检查T管周围有无胆汁渗漏。将腹腔引流管经右侧腋前线戳口送入腹腔置于T管周围及肝肾间隙。,腹腔镜胆管探查术,注意事项 1出血 主因不慎损伤变异的胆囊动脉、肝右动脉、肝动静脉所致。偶有门静脉变异走行于胆总管之前，如既未沿胆囊管仔细解剖胆总管，又未先试行穿刺排除
11、门静脉的可能，一旦误切实为门静脉的“胆总管”即会导致大出血，危及患者生命。此外，用尖刀直刺胆总管易于贯通胆总管前后壁，甚至伤及胆总管后方的门静脉。解剖胆总管周围如电钩、电剪使用不当也会损伤周围重要血管，导致出血。 2胆漏 主要原因有T管周围缝合不紧、变异副胆管或迷走胆管损伤后未被发现处理、胆管下端结石残留或狭窄。 3胆管残余结石 在急症手术、胆管结石较多时胆管残余结石的发生率较高。术后68周T管窦道形成完全后可行胆道镜取石。 4腹腔残留结石 多因结石多发且易碎，又未在温氏孔放置纱布、未能将取出的结石及时放入标本袋所致。残留于腹腔的结实可成为腹腔感染、肠粘连的主要病因。 5内脏损伤 易于损伤的周围脏器有十二指肠、横结肠、胃、肝脏、膈肌。主要原因有电刀使用不当、肠道准备不足、技术操作粗暴不规范。,
