消化疾病与妊娠与妊娠课件

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1、消化系统疾病与妊娠,第一节 妊娠期消化系统的变化 第二节 溃疡病与妊娠 第三节 肝脏与妊娠 第四节 阑尾炎与妊娠 第五节 肠梗阻与妊娠 第六节 其他急腹症与妊娠,第一节 妊娠期消化系统的变化,一、口腔 自妊娠期512周起，牙龈可出现充血、肿胀、变软，有的孕妇在牙边缘可形成肿瘤样物、出血、疼痛，可能与体内雌激素增多及维生素C缺乏有关。妊娠期唾液分泌增多，易有流涎，可能与迷走神经兴奋有关。唾液中含钙、磷低者可引起龋齿、牙齿松动及脱落。,二、食管,胃内压力增加，胃内容物易反流至食管，引起食管炎，有吐酸及灼热感。 内窥镜检查，发现多数孕妇食管及贲门附近粘膜有轻重不等的炎症反应，部分出现水肿及溃疡。 个

2、别孕妇可见食管静脉瘤，产后恢复正常。,三、胃、肠道,妊娠早中期，胃液分泌下降。 妊娠晚期、分娩期及产褥中期，伴随着乳汁的分泌胃液分泌增加，胃酸及酶的含量升高。随着子宫的不断增大，胃向左上方移位。盲肠及阑尾向外上方移位。 胎盘产生大量雌激素，使平滑肌松弛，胃肠道张力下降，蠕动减弱，排空时间延长，加之妊娠子宫的机械性压迫，孕妇常有便秘，也可因子宫压迫肠道瘀血，肠液吸收障碍而经常腹泻。,四、肝脏,以肝静脉导管测肝血流量发现，正常非孕妇女肝血流量占心排出量的35%，而孕妇只占25%。由于孕妇血容量及心排出量的增加，肝血流总量仍能维持正常。妊娠晚期由于雌激素增加，雌二醇增加100倍，雌三醇增加1000倍

3、，因此60%70%孕妇可出现蜘蛛痣，产后可消失。妊娠期基础代谢率增加，可达15%25%，氧的基础消耗量增加20%30%，热量需要亦增加，肝糖原储备较非孕期降低。许多学者认为妊娠对肝脏有潜在损害，若再受到外界不良因素影响，可使肝脏负担加重导致不良后果。,五、胆囊,孕妇空腹时胆囊容积较非孕妇女增大1倍。妊娠由于激素和其他影响，使胆囊张力降低，排空时间延长胆汁浓稠，有促进胆石形成的倾向。,第二节 溃疡病与妊娠,溃疡病是一种全身慢性疾病，通常发生于胃与十二指肠球部，临床上以慢性节律性上腹部疼下特殊的并发症（出血、穿孔、幽门梗阻、癌变）为特征。,一、妊娠对溃疡病的影响,1、生育年龄妇女溃疡病发生率低于男

4、性，妊娠合并溃疡病较少见。 2、妊娠期因胃酸及消化酶水平降低，及对溃疡病有保护作用的孕激素，雌激素水平的升高，约有88%的患者症状改善，其中50%患者在整个妊娠过程中完全无症状，12%患者于妊娠最后3个月症状加重。50%患者于产后3个月复发，75%患者在产后6个月复发，100%患者于产后2年复发。 3、妊娠期溃疡病穿孔罕见，发病亦可因增大子宫掩盖了腹部体征而延误诊断。凡遇到突发性上腹疼及持续性呕吐者应想到本病。,二、诊断,1、临床表现： 慢性病程; 反复发作，节律性上腹痛，与饮食、气候及情绪有关，同时伴有恶心、呕吐、嗳气反酸等。胃溃疡发作常于饭后0.52小时;十二指肠溃疡常发作于饭后34小时,

5、或发作于夜间饥饿时,往往于进食后或服制酸药后缓解 多数患者上腹部有局限性压痛点。溃疡穿孔者可出现急性腹痛、腹肌紧张，及休克，应注意与胎盘早剥、子宫破裂相鉴别。,2、胃镜检查 除了解溃疡部位还可取活组织检查，有确诊价值。 3、钡餐检查 孕期尽量避免，确有必要，应待妊娠7个月后进行。 4、腹部X线检查 疑有穿孔者，发现膈下游离气体可明确诊断。,三、治疗,基本同非孕期 休息、乐观、少食多餐。 制酸药是常用药，但应避免氢氧化铝（有便秘倾向）。阿托品可通过胎盘，引起胎心率加快，应用应慎重。 溃疡穿孔者应积极治疗，手术者孕妇几乎无死亡。相反保守治疗者，死亡率明显升高。 出血者必须及时输血 有出血和穿孔史者

6、产后应停止哺乳，乳汁分泌伴有胃酸增加，对溃疡病不利。,第三节 肝脏疾病与妊娠,妊娠合并或并发肝脏疾病，不仅影响母体健康，而且关系到围产而预后，因此妊娠与肝脏疾患的相互关系已引起人们的重视。 一、妊娠合并传染性肝炎 二、妊娠期肝内胆汁郁积症 三、妊娠期特发性急性脂肪肝 四、妊娠合并肝硬化 五、妊娠合并肝破裂 六、妊娠期其他肝疾病,一、妊娠合并传染性肝炎,妊娠合并传染性肝炎是由肝炎病毒引起的消化系统传染病，占妊娠黄疸50%60%。常见引起传染性肝炎的病毒有甲型肝炎病毒（HAV），乙型肝炎病毒（HBV）及非甲非乙型肝炎病毒。 主要通过被HAV污染的水、食品、餐具、手等经口传染。妊娠早中期可致流产，妊

7、娠晚期患者可致早产、死胎、新生儿窒息等。HAV感染后可获永久性免疫，追踪HAV-IgM均阴性，提示HAV不通过胎盘，没有母儿宫内传播的关系。,乙肝 系指HBsAg(+)或HBeAg(+),同时伴有消化道症状及转氨酶升高。主要通过输血、注射传播。其次通过被HBV严重感染的食品、性交、密切接触传播，我国HBV携带率约为10%，孕妇携带率为6。47%。非甲非乙型肝炎 可由HCV引起临床表现与乙肝相似，经输血或注射传播，可成为HCV携带者，分娩期婴儿可出现转氨酶升高，表现有围产期传染的可能性。亦可由HEV引起，临床表现与甲肝相似，起病急，病程短、黄疸重、孕产妇死亡率可达25%40%。,(一) 肝炎对妊

8、娠分娩的影响,、 妊娠期由于新陈代谢率升高，肝内糖原储备降低及内分泌变化，可使肝脏血循环发生障碍，肝炎患者肝脏损害可加重。分娩期由于体力消耗、出血、缺氧等引起代谢障碍，致使肝细胞缺血坏死，分娩后13天，部分患者肝功能进一步下降，多数在产后两周恢复正常。个别患者恢复较慢，甚至病情恶化而死亡。 妊娠合并肝炎可使妊娠反应加重，妊娠高征发生率上升，产后流血率上增加。,（二）、乙肝对围产儿的影响,妊娠晚期患乙肝，早产发生率可达43%616%，多发生于急性期（可能是由于胆酸及脂肪酸增加而诱发宫缩所致）。死胎发生率为48%324%。新生儿窒息率为114157%。低体重儿的发生率为13%围产儿死亡率为17%。

9、围产期HBV母婴传播率在美国及西欧为10%。非洲为25%30%。亚洲为30%70%。乙肝孕妇所生小儿染色体畸变率较对照组高7倍，并可发生先天愚型、唇腭裂、脊柱裂、脑脊膜膨出、脐疝及先天病等。有的小儿死亡后进行尸解，发现弥漫性肝细胞坏死及进行性肝硬化。,1、HBV母婴传播途径,（1）经胎盘子宫内传播 发生率约10%，只有在胎盘损伤时，HBV才能通过。测新生儿脐血及外周血时，HBSAG均阳性。 （2）经产道传播 发生率为90%，HBsAg阳性产妇的羊水、尿、宫颈及阴道分泌物均可能检出HBsAg。 （3）哺乳感染 母乳中HBsAg阳性率LEE报告为71%，山东省立医院报告为68%，母乳喂养可调节小儿

10、特异性抗HBS免疫球蛋白的合成，有助于消除小儿体内的HBsAg。常规注射乙肝疫苗后，随访母乳喂养及人工喂养对小儿血清HBSAGR 阳性率无明显影响。 （4）密切接触传播 由于小儿皮肤、粘膜有创伤，被HBV感染而引起。,2、母婴传播结局,1、小儿为一过性HBV携带者，小量HBV刺激小儿产生HBV抗体。 2、发生急性肝炎，甚至肝衰竭而死亡。 3、90%以上小儿成为HBV携带者，或慢性活动性肝炎，他们虽然体力和智力发育不受影响，但2030年后可发展为肝硬化或肝癌。,（三）、防治措施,1、阻断母婴传播的方法 有效方法是注射乙肝高效免疫球蛋白（HBIG），或注射乙肝疫苗（HB疫苗）。凡脐带血HBSAG阴

11、性的小儿均属于免疫对象。 （1）注射HB疫苗，促使机体建立主动免疫，采用0-1-6程序，即出生后24小时内注射30ug,1个月及6个月各注射1030ug，抗-HBS阳性率于注射后1个月为22。5%，3个月为85%，6个月为90%，12个月为96。7%。抗hbs阳性，表示免疫成功免疫力可维持35年。5年后应加强注射，唤起机体的“回忆反应”，目前还没有对HBV产生终生免疫折措施。,（2）注射HBIG HBIG为血浆治品含高滴度的抗-HBS，注射后可阻止或减少HBV进入肝脏，使小儿在建立主动免疫之前先获得被动免疫。出生后48小时内注射HBIG 5，个月及个月各注射一次，个月后复查血清中sAg，阴性者

12、为免疫成功 （）和联合应用出生后24小时内注射30ug，周后注射第一针疫苗，个月、3个月、6个月各注射一次HB疫苗。出生后24小时内、1个月、3个月分别注射HBIG。于出生后3个月及6个月分别注射HB疫苗各一针,2、避孕肝炎急性期、HBsAg滴度高(1:512)、HBeAg阳性或慢性活动性肝炎者均应避孕，待滴度下降及HBeAg转阴肝炎病情稳定手再妊娠。 3、加强妊娠期监护 积极预防治疗妊高征，胎儿已成熟者应适时计划分娩，切禁过期妊娠。 4分娩期管理（1）病情轻、宫颈成熟度好的可经阴道试产（2）病情重、宫颈成熟不良、胎儿较大、估计产程长应剖宫产。,5、预防产后出血胎盘娩出后及时应用缩宫剂，对凝血

13、机制障碍者，及时应用维生素K、止血芳酸、6-氨基己酸、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、抗凝血酶3等改善凝血功能，必要时补充血制品，如新鲜血浆及白蛋白等。 6、抗生素选用对肝脏无损害的抗生素。,7、重症肝炎（1）严格卧床休息；（2）饮食以高维生素、高糖、适量蛋白及脂肪为宜。（3）补充能量及促进肝细胞恢复，10%的葡萄糖5001000ML加胰高血糖素1MG、正规胰岛素810U，10%氯化钾20ML 。（4）控制肠道细菌感染及减少氨吸收中毒可口服黄连、氨苄青霉素控制感染、食醋保留灌肠，保持肠道酸性环境，减少氨吸收。,二、妊娠期肝内胆汁郁积症（Itrahepatic cholestasis of preg

14、nancy,ICP）,又称妊娠期复发性黄疸为妊娠期常见的并发症占妊娠期黄疸的25%40%。主要特点是妊娠期发生搔痒及黄疸，对母体虽无严重危害，但对围产儿预后有不良影响。ICP发生率：美国0.003%0.01瑞典为2.8.2，中国为0.08，上海和重庆地区为30,（一）病因,的病因尚不明确，研究发现与下列因素有关：、遗传因素2、体内激素及酶水平 3、妊娠期用药,（二）ICP对妊娠的影响,可致早产、缺氧、新生儿窒息，ICP的产儿死亡率可高达11%20%。1、羊水胎便污染率 可高达21.7%58.3%，原因是胆酸刺激结肠蠕动加快 2、早产发生率可达36%37.2%，ICP时胎儿将脱氢表雄酮转化雌三醇

15、的能力降低，而通过其他途径转化为活性大的雌二醇所致。血中高水平的胆酸亦可引起子宫平滑肌收缩。,3、胎儿窘迫的发生率 23%可能与胎盘胆汁郁积、合体细胞增多、绒毛水肿、绒毛间腔狭窄致胎盘血流量减少有关。胆酸及胆红素均可通过胎盘进入胎体，脐血胆酸水平超过25Umol/l时，胎儿健康可受损害。4、产后流血发生率原因可能是ICP者胆盐分泌不足，影响凝血因子合成，致凝血时间延长。5、胆石形成可能与磷脂代谢障碍有关。,（三）诊断及鉴别诊断,1、病史 妊娠前无炎史，如为经产妇既往妊娠有皮肤搔痒及黄疸史。2、临床症状 ICP的主要特点为搔痒及搔痒后出现黄疸，分娩后上述症状迅速消失。 （1）搔痒可能为胆盐潴留于

16、皮肤深层，刺激皮肤感觉神经末梢所致。多发生于妊娠22周后，也可早至妊娠12周。持续至分娩后17天消失。,（2）黄疸 出现于瘙痒后12周，为轻、中度，仅见于巩膜，不发烧，95%患者于分娩后周消失。瘙痒与黄疸再次妊娠可重复出现且有一次比一次持续时间称的倾向（3）消化道症状 多数患者一般病况良好，少数可有食欲不振、轻度的恶心及呕吐。（4）25%的患者可能触及轻度肿大的肝脏，但无压痛。B超检查ICP患者胆囊较正常孕妇大约60%,3、化验检查1）转氨酶正常或轻度升高。2）碱性磷酸酶升高 。3)胆红素轻度升高，平均为34.2Umol/L，一般不超过85.5Umol/L。直接胆红素23.23Umol/L。4）血清胆汁酸水平升高，对ICP的诊断有特异性。5）HBV(-)。6）胆固醇升高可达15.6%mmol/L.凝血酶原时间延长达30%以上。8）尿胆原、尿胆红素、尿胆素均为(+)。,