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1、1,血液净化技术和肾脏替代治疗,福建省立医院重症内科 王丽明,2,目 录,概述 CRRT系统的组件 工作原理 常用模式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 适应症、禁忌症及并发症 临床应用,3,血液净化(Blood Pufffication) 连续性肾脏替代治疗（CRRT）Continuous 连续性Renal 肾/ 肾功能Replacement 替代Therapy 治疗连续性肾替代治疗,定义,4,1977年 Kramer医生第一次描述 没有血泵 依赖于动脉血压1994年- Gambro-Hospal制造了第一台完全一体化的CRRT系统1996年 R. Meh
2、ta医生在圣地亚哥主持了第一届CRRT国际会议,CRRT的历史,5,CRRT在全世界的应用情况,6,CRRT能够非常接近地模拟天然肾脏的功能 血液动力学稳定:具有持续、缓慢、稳定的特点,对血浆渗透压和有效循环血量影响小 持续稳定地调整内环境: CRRT不是单纯代替肾脏,也不是单纯的从循环中清除有害物质,而是综合了清除炎性介质、调节内环境、置换组织间隙液的特点 维持水电解质酸碱平衡,CRRT的优势,7,有效地消除组织水肿 提供充分的营养支持:行CRRT时可以持续充分营养供给,不必限制液体入量,可达正氮平衡 改善组织氧代谢: CRRT 能有效地改善氧利用度 (VO2 ) ,改善机制可能是减轻间质水
3、肿,微循环改善,使组织细胞吸收氧增加,8,设备可繁可简，适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗需要 只要掌握要点几乎所有医院均能开展，是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领域,CRRT的优越性,9,单位时间内效率低 治疗时间长、间断性治疗会降低疗效 需要连续抗凝、出血危险性高、循环内凝血发生率高等 滤过可以丢失有益物质,如营养物质 乳酸盐对肝功能衰竭患者不利 能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整 费用较高,CRRT的缺点,10,目 录,概述 CRRT系统的组件 工作原理 常用模式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 适应症、禁忌症及并发症 临床
4、应用,11,CRRT系统的组件,12,13,14,15,16,目 录,概述 CRRT系统的组件 工作原理 常用模式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 适应症、禁忌症及并发症 临床应用,17,工作原理,CRRT调节内环境的稳定的功能是要通过清除体内多余的水分及各种溶质、维持体液成分质与量的稳定来实现的 治疗效果就取决于滤器对水及各种溶质的清除效率 溶质分子量的大小是影响其清除难易及清除方式的重要因素,18,清除水,清除溶质,水和溶质清除的机制,19,20,21,溶质的分子,22,小分子物质分子量氯化钠 Sodium Chloide 58.5尿素 Urea 60
5、磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,23,中分子物质分子量多肽 Peptide A 778维生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000D因子 Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Fact 39000-,225000,24,大分子
6、物质分子量前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血红蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000转铁蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 160000纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,25,主要清除小分子物质,26,主要清除中分子物质,27,主要清除大分子物质,28,目 录,概述 CRRT系统的组件 工作原理 常用模式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方
7、案的选择 CRRT时机的选择 适应症、禁忌症及并发症 临床应用,29,CRRT的模式,30,目前CRRT常用的治疗模式,SCUF-缓慢连续超滤Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,31,32,33,34,35,36,37,CRRT常有治疗模式比较,3
8、8,治疗模式的选择,治疗容量负荷过重,单纯清除体内多余的水分,推荐选择SCUF 维持体内酸碱代谢和电解质平衡状态,清除中小分子毒素,治疗合并高分解状态的急性肾衰竭、严重代谢性酸中毒、高钾血症以及其他电解质紊乱,推荐选择CVVHDF或CVVH 以清除炎症介质等中、大分子致病介质和其他大分子毒素为目的,推荐选择CVVH或CPFA,39,目 录,概述 CRRT系统的组件 工作原理 常用模式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 适应症、禁忌症及并发症 临床应用,40,中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。临时血管通路的建立应满足下述要求：有充足的血流量以保障预
9、设治疗剂量的完成；操作简便，置管成功率高；并发症少；方便护理 导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉,41,不同部位置管的优劣,42,重症患者的置管部位选择,近期重症医学推荐意见：重症患者行CRRT首选股静脉，研究表明其血肿发生率低于颈内静脉，导管相关性感染亦不高于颈内静脉。 颈内静脉：患者头部易受限，导管相关性感染发生率高 锁骨下静脉：中心静脉狭窄发生率高，出血难压迫，导管相关性感染发生率低,43,导管选择主要有单腔、双腔和三腔导管，各种不同类型导管各有其优缺点 。目前双腔导管最常用 导管放置的正确尺寸 右颈内静脉：15 cm股静脉： 20-25 cm,44,目 录,概述 CRRT系统
10、的组件 工作原理 常用模式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 适应症、禁忌症及并发症 临床应用,45,CRRT的置换液,主要有两大类 乳酸盐缓冲液配方 优点：性质稳定，可以 较长时间存储；缺点：乳酸代谢能力下降或 乳酸产生增多的病人易导致乳酸堆积 碳酸盐缓冲液配方 优点：提高心血管的稳定性，不适应状态显著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快；缺点：现用现配，不宜放置,46,碳酸氢盐置换液成分及浓度要求,原则上应接近血浆成分，适当调整,47,目 录,概述 CRRT系统的组件 工作原理 常用模式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时
11、机的选择 适应症、禁忌症及并发症 临床应用,48,理想的抗凝应该是使得血液在体外滤器及管路中不发生凝固而又不影响全身凝血状态，无出血、血栓的风险 目前所采用的抗凝策略主要包括三种：全身抗凝、局部抗凝和无抗凝,49,全身抗凝：对于无出血风险的重症患者可采用全身抗凝策略，可选用普通肝素、低分子肝素，以前者最常用。注意监测APTT 局部抗凝：对高出血风险的重症患者，如对于有活动性出血、血小板2、APTT60秒或24小时内曾发生出血者，在接受血液净化治疗时可采用局部抗凝 无抗凝策略：对于活动性出血或近期发生大出血者等高出血风险患者，在不具备局部抗凝条件时，可以采用无抗凝策略 目前如何进行有效、安全的抗
12、凝是一个技术难题,50,51,目 录,概述 CRRT系统的组件 工作原理 常用模式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 适应症、禁忌症及并发症 临床应用,52,53,2010中国卫生部血液净化SOP中界定的治疗时机,急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量 0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时 急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行CRRT,54,对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。当有下列情况时，立即
13、给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等,55,目 录,概述 CRRT系统的组件 工作原理 常用模式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 适应症、禁忌症及并发症 临床应用,56,CRRT的适应症,肾脏适应症 重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、ARDS、外科术后、严重感染等 慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等,57,非肾脏疾病 MODS、脓毒血症或败血症性休克、ARDS、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱平衡紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等,58,CRRT的禁忌症,59,临床并发症,血流动力学不稳定 电解质紊乱 导管导致的感染 血栓-栓塞事件（凝血） 出血（管路断开、抗凝血剂） 不必要的病人液体清除/增加 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失,
