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1、静脉用药安全分析,杨婉花 上海交通大学医学院附属瑞金医院 2012.3,静脉用药特点： 没有吸收过程影响、治疗速度快，临床治疗中占非常重要的地位。,病人，甚至一些医生认为： 口服药效果太慢，输液可以让病情迅速治疗，把静脉输液当成“救命稻草”,一家医院调查： 输液的1000多名患者中，有70的患者查了血像，白细胞都不高，表明基本上是病毒感染，只需要口服药物即可。,药物使用系统包括药物处方、配置、储存、给药、监测等环节。 在整个治疗过程中，有非常多环节，而有的是非常容易发生错误，引起安全用药问题。,处方错误 药物选择不正确不正确的药物剂量或浓度，剂型、用药途径，用药次数，用药次序等，存在禁忌证已
2、知的过敏反应，过量的药物治疗等；收方、调配、发药者未能发现，依照错误处方调配。 处方书写不规范简写、小数点不明确，用字母药品的前缀或后缀来代替药名。 使用发音酷似的药品名称 口述处方或医嘱。护士易发生错误。,调配错误 配方错误 错误调配药品品种，规格，剂量、剂量转换、剂型及用药途径。 标示错误在药袋，瓶签等上标示姓名、药品名称，规格，用法，用量时写错。 发药错误发药时交待不清，使患者服用错误。 药物配制错误药品生产时的错误或使用前的操作错误，包括错误的药物，稀释和混合 “甲氨蝶呤事件”,药品管理错误 药品摆放储藏不当 配发过期、失效及理化性质发生改变的药物。 “刺五加注射液事件” 患者太多、工
3、作量大，药房环境嘈杂、无关人员出入频繁干扰，纪律松散，上班接电话、聊天。 专业素质差 未经过严格药学专业训练及教育，配发药不按操作规程进行检查，核对。 患者依从性错误 患者作出拒绝接受药物治疗或随意减少、增加剂量等不适当的行为。,药物相互作用和配伍禁忌,What is DIs?,药物相互作用（drug interactions,DIs）： 同时或在一定时间内先后应用两种或两种以上药物后，药物在机体内因彼此之间交互作用而产生的复合效应，可表现为 药效加强或副作用减轻，用药剂量减少 药效减弱或毒副作用增强，也可能出现一些新的不良表现，甚至涉及医疗安全 促变药/作用药：促使其他药物作用改变的药物 受
4、变药/指示药：药物作用被改变的药物,药物相互作用的分类,代谢性药物相互作用 ADME相互作用吸收（absorption） 分布（distribution)代谢（metabolism) 排泄（excretion）药效学相互作用药物在药效学/副作用存在相加、协同或拮抗,What is incompatibility?,配伍禁忌（ incompatibility ）：是指两种或多种药物在体外同一容器中配伍时发生可见或不可见的物理或化学方面的变化，如出现沉淀或变色，或产生新的成份，导致药物疗效降低、消失或产生新的毒性。,输液配伍,临床配伍表中所列仅是注射液两两配伍情况，尚未做到全部被列人。 “混滴”是
5、3种以上注射剂配伍，容易出现有配伍禁忌。,常用注射溶媒,5葡萄糖注射液pH规定为3.25.5。有的药物不宜与其配伍静脉滴注，要不然可造成药物失效，降效、变色、沉淀，产生过敏反应； 0.9氯化钠注射液pH规定为4.57.0，在注射剂的配伍中使用较广泛，但也并不是适合所有的药物。 部分药物对溶媒有特殊要求，只能使用特定溶媒溶解,不推荐使用的溶媒,复方氯化钠注射液（林格氏）乳酸钠林格注射液（平衡液）含有氨基酸的营养注射液,不宜与葡萄糖（GS）配伍的药物,内酯和内酰胺类药物: 特殊情况确需配伍使用，则应现配现用，并在适宜的时间内用完。 例如氨苄西林中-内酰胺环在葡萄糖溶液中会发生水解反应，与5GS配伍
6、应在2 h内用完，与葡萄糖氯化钠溶液配伍应在1 h内用完，最好避免与10GS配伍,不宜与葡萄糖（GS）配伍的药物,青霉素钾、钠盐哌拉西林/他唑巴坦注射液依达拉奉注射液肝素钠注射液红霉素类头孢哌酮钠,不宜与生理盐水（NS）配伍的药物,注射用两性霉素B或两性霉素B脂质体： 两者与0.9%NS 配伍后可形成沉淀,宜用5%GS稀释 盐酸胺碘酮注射液：在0.9%NS或葡萄糖氯化钠溶液中pH改变明显，其含量有较大的改变，建议与5%GS配伍使用,部分限定溶媒容器的药物,只可用GS的药物：注射用奥沙利铂（奥铂）、多柔比星（阿霉素THP）、多烯磷脂酰胆碱注射液（易善复）、两性霉素B、紫杉醇脂质体（力扑素）、茵栀
7、黄注射液、参麦注射液、卡铂（波贝）、注射用水溶性维生素（水乐维他） 只能用玻璃瓶装NS（其他容器存在药物吸附问题）：紫杉醇（泰素）、替尼泊甙（ VM-26）、紫杉醇（辰易）、紫杉醇（华素制药）,输液量的选择,输注药物的浓度过大时，静脉刺激加大，药品的稳定性下降。在液体量许可的情况下，以药品最适宜浓度配制。,输液操作,没有严格遵循无菌技术，导致患者出现院内感染，严重的导致死亡。 未按说明书特殊要求进行正确的配制，或配液顺序不当使微粒增加。 未随配随用，过早将抗生素加入输液中；配液时间放置过长，如青霉素配后时问过长，可产生青霉稀酸等致敏物质。 抽过A药的注射器再抽B药的现象，注射器内即可发生明显的
8、白色沉淀反应。,输液管中的药物配伍,当用同一根输液器继续输注下一组液体时，管路中两组液体中有一事实上的混合，需考虑两组液体的药物是否存在的配伍禁忌。 换液时对易发生药物相互作用的液体未更换输液器； 如氟喹诺酮类药物均要求单独静脉滴注，如同时使用同一输液管路，则要求在使用本类药物前，应使用相容输液冲洗输液导管。,例： 急性肠炎患者 处方1：5%碳酸氢钠注射液 250mL； 处方2：0.2%环丙沙星注射液 100mL。 滴完处方1后，接处方2滴入约10mL左右时，输液管道内出现混浊，马上停止输液。 分析：环丙沙星是偏酸性，当与管道中残留的强碱性药物碳酸氢钠相遇时，酸碱中和，使其溶解度降低而产生沉淀
9、 建议：组与组之间应采用 5%GS 20mL左右继滴（冲洗管道）后再接下组液体，可避免沉淀发生,1、配伍时外观的变化 澄明度的变化：气泡 浑浊 结晶； 颜色的改变：有色物质增减 2、 理化性质的变化 PH值变化：影响药物的水解和降解，使药物疗效降低。 浓度变化：各药物成分的浓度随之变化，可影响血浓度的控制和治疗效果。渗透压变化：在等渗输液加入其他注射液，破坏了原离子间的平衡关系，改变了渗透压，可能对治疗作用产生一定影响。,3、 微粒增加配伍后输液中微粒大大增加，尤其中草药注射剂和粉针剂。由于中草药成分复杂，配伍后易析出胶粒或发生氧化、聚合，或pH值改变而使生物碱、皂苷等析出，产生大量不溶性微粒
10、。 4、热原量的累加热原试验是一个极限检查，其限量仅指该药单独使用时不超过人或家兔的致热量，药物配伍可导致热原累加而出现热原反应。且操作环境、操作者的技术水平、输注用具等不当也会增加热原的数量。,选用优质合适的输液产品,静脉输液的演变经历了三代： 第一代 全开放式静脉输液系统（20世纪50年代前） 第二代 有玻璃瓶或塑料瓶与一次性输液管路构成， 属于半开放式输液系统； 第三代 全密闭静脉输液方式（1970年后）第三代输液系统，是全密闭灭菌产品，在重力滴注过程中外界大气压力下可自行扁瘪而无需使用空气通路，可以和外界污染彻底隔绝，杜绝了气载微生物、微粒污染输液的可能，明显提高输液安全性，所以对患者
11、来说只要药物性状允许，软袋输液是最理想的输液方式。,抗菌药物每日给药次数,一次 氨基糖苷类 阿奇霉素 氟喹诺酮类 头孢曲松,二次或二次以上 -内酰胺类 万古霉素 林可霉素类 磷霉素 红霉素、交沙霉素、克拉霉素,抗菌药物的给药次数不当,启止时间 天数 药品 规格 单次用量 用法 8/131 31 先锋五号 1g/瓶 6 g qd（应多次 8/124 24 克林霉素 1g/瓶 4g qd（应多次 8/2531 7 庆大霉素 8万U/瓶 16万U qd,例2科室： ，床号：864床,与抗菌药物使用原则由高到低相违背,例5科室： ，床号：716床 启止时间 天数 药品 规格 单次用量 用法 8/12
12、2 头孢三嗪 1g/瓶 2g qd 8/214 13 头孢匹肟 1g/瓶 1g Bid 8/1431 18 先锋五号 1g/瓶 2g Bid,抗菌药物联合使用不合理,单一药物可有效治疗的，不需联合用药。 选用具有协同或相加抗菌作用的药物，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合 通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。 必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,营养药的使用不当,处方：维他利匹特10ml, 水乐维他10ml，安达美10ml，中长连脂肪乳剂250ml 分析：安达美为微量元素浓缩液复方制剂，含Cr3+、Cu2+ 、Fe3+ 、Mn2+
13、、 Zn2+等离子，当高浓度电解质尤其是大量阳离子的加入脂肪乳剂后会降低乳剂颗粒表面的电荷，使脂肪颗粒融合 故在全合一营养液配制，将安达美溶解在氨基酸和葡萄糖注射液中，以避免过高的离子浓度，最后与脂肪乳剂混合。,药物 常见错误量 需用溶媒及量 醒脑静针10ml 0.9%NaCl 50ml 0.9%NaCl 250ml 甘利欣针150mg 10%GS 100ml 10%GS 250ml 苦黄针30ml 10% GS 100ml 10% GS 500ml,中药给药浓度过高,中成药注射剂成分复杂，原药材来源不同，内在质量不稳定。 一般使用5%葡萄糖冲配，约500ml的溶媒稀释2060ml中成药注射剂
14、，否则容易引起输液时疼痛，皮肤潮红和过敏等。,输注时未采用避光措施，如有的左氧氟沙星、硝普钠、尼莫地平等，致使一些药物加速氧化，效价降低，影响药物的质量； 特殊药物及加药后的液体缺乏醒目的标识,输液速度的选择,为保证药物疗效，一般要求患者能耐受适当输液速度。 对于特殊药品和特殊患者如心血管病和老年者，速度须放慢，过快则进入体内的内毒素量可能超过阈值(15Eukg) 一些含K+，Ca2+、Mg2+等离子药物，输注过快可引起患者不适或病情恶化。 如氟喹诺酮类药物要求滴注速度缓慢，因快速输注可引起严重低血压。奈替米星100ml静脉滴注时间为lh 也有药品要求加快输液速度，如泮托拉唑100ml要求15
15、30min内滴完。,给药速度的控制,医嘱中很少注明滴速 护士凭经验控制给药速度 滴速过快的后果 青霉素 中枢神经系统毒性反应 林可霉素 血压下降，心跳骤停 氨基糖苷类 神经肌肉阻滞 措施：标明建议的滴速,药品信息与药品安全,药品安全性与药品信息密切相关，若药品信息的准确度不够、全面性不足，就会导致用错药，使患者致病或致命。 信息提供不当引发的 一些企业为获得更大的利润，故意隐瞒药品使用过程中可能存在危险性。信息介绍失准引发的 信息传播不正确增加的 信息、反馈不及时产生的 信息不对称带来的,易混淆的商品名 发音相似的药品名 包装相似的药品增加了医师医嘱开具、药剂人员调配发药、护士执行医嘱治疗等用药差错的概率，给患者造成不必要的痛苦。,包装相似药品目录(厂家品牌）,药品贮存要求,为保证药品质量，每种药品都有其贮存要求，需要冷藏的药品从药房领回后应及时放入冰箱中, 如胰岛素、人血丙种球蛋白、尿激素酶、重组人粒细胞刺激素注射液等；抢救车中需要冷藏的药品也应放入冰箱中；需要避光保存的药品有些应用避光纸或布包裹，避免造成药品的失效或产生毒副反应。,储存温度和有效期有密切关系，温度超过规定或保管不当，即使在有效期内也可能效价已降低或变质。 中华人民共和国药典规定： “常温” 030 “阴凉处” 20 “冷藏” 210,
