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1、沟槽回填 分项工程检验批质量验收记录（球墨管） 工程名称 检验批 验收部位 施工单位项目经理施工负责人 回填材料中粗砂管材品种规格 PE63、PE32、PE25、DN5 0 回填深度0.6M地面情况土路基 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设)单 位验收记录 1管区范围内的回填材料要求第 6.4.1 条符合要求符合要求 2不得带水回填第 6.4.2 条符合要求符合要求 管区范围内不同部位的 投料、回填、夯实方法 第 6.4.3 条 第 1、2 款 符合要求 回填时的管道保护 第 6.4.3 条 第 3 款 符合要求 符合要求 钢管0.03D无 此 项 主控 项目 3 沟 槽 回
2、填 时 回填后 管道竖 向变形 化学管材0.05D无 此 项 / 1回填高度及顶面第 6.4.4 条回填达到规定高度，表面平整符合要求 管道两侧 9 0 9 2 9 0 9 1 9 0 9 5 9 2 9 3 9 2 9 0 2 当有回填压 实系数要求 时，沟槽管 区范围内的 回填压实系 数（%） 管顶以上 300mm 范围 第 6.4.5 条 8 7 8 8 8 8 9 0 9 1 9 2 9 2 8 8 8 8 9 2 符合要求 一般 项目 3附属构筑物周围的回填第 6.4.6 条符合要求符合要求 施工单位 检查评定结果： 经自检，符合设计图纸及相关规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月
3、 日 监理(建设) 单位 验收结论： 经验收，符合设计图纸及相关规范要求。 专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 管道设备（阀门） 分项工程检验批质量验收记录 工程名称 检验批 验收部位 施工单位项目经理施工负责人 设备品种、规格PE63 给水管接口连接方式螺栓连接设备基础结构形式软封密 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记 录 1 管道设备的产品质保资料、品种 规格及各项性能 第 10.2.1 条 符合设计文件规定，产品质量保证 资料齐全 验收合格 2 管道设备及各种附件的安装及管 道连接 第 10.2.2 条 符合设计文件规定及运行功能要求，
4、 无渗水及偏移现象 验收合格 3管道设备安装的调试（测试）第 10.2.3 条 阀门运行正常，符合设计文件及产 品使用说明书要求 验收合格 主 控 项 目 4管道设备防腐绝缘的性能第 10.2.4 条符合设计文件要求验收合格 结构形式第 10.2.5 条 平面尺寸20 厚度设计规定 1 设 备 基 础 允许偏 差 顶面高程0，-20 验收合格 轴向、横向10设置位 置高程0，-10 地脚螺栓外露 1/3-2/3 螺栓 直径 法兰螺栓外露 与螺母齐平 或1 倍螺距 阀门是水平度、垂直度0.5 阀门水平度、垂直度2 底座水平度2 底座垂直度3 2 管 道 设 备 安 装 允 偏 差 闸门 启闭 机
5、轴套同轴度2 验收合格 工作类型、构造、规格以 及安装位置和工作状态 第 10.2.7 条 第 1、2 款 符合设计文件及相关规定要求 支架顶面高程1.5 支架水平度L/1500 支座中心位置10 地脚螺栓(锚栓)中心5 工作圈数半圈 自由状态下， 弹簧各圈节距 平均节距 10% 3 管 道 支 架 、 支 座 的 安 装 允 许 偏 差 弹 簧 支 架 两支承面与弹 簧轴线垂直度 自由高度 10% 验收合格 一 般 项 目 4管道设备的防腐第 10.2.8 条表面无污物，防腐层完好验收合格 施工单位 检查评定结果：经自检，符合设计文件及相关规范要求 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理(建
6、设)验收结论：经验收，符合相关现行国家规范及设计文件规定，验收合格。 单位专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 检验批质量验收记录 管道铺设分项工程检验批质量验收记录 工程名称检验批验收部位 施工单位上海联明新和建筑工程有限公司项目经理施工负责人 工程技术要求： 道路铺设：PE63：1276.5M PE32：121M PE25：97M DN50 钢塑：24M 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理（建设）单位 验收记录 1道路埋设深度符合设计，平直和顺，无扭曲 2 3 4 5 6 主 控 项 目 7 1高程1057-9-32 2水平轴线位置 15符合要求 3 4 5
7、6 一 般 项 目 4 7 施工单位 检查评定结果： 合格 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理(建设) 单位 验收结论： 专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 附录 C 表 C.0.1 PE 管材安装 分项工程检验批质量验收记录 工程名称 检验批 验收部位 施工单位项目经理施工负责人 品种、规格PE63、PE32、PE25、DN50接品连接方式熔热连接 质量验收规范的规定 施工单位检查 评定记录 监理（建设） 单位验收记录 1 管及管件的产品质保资料、各项性 能及表面质量缺陷 第 4.2.1 条、第 4.2.2 条第 5 款 质保资料齐全，外表面无凹 坑、划伤等缺陷 2
8、 胶圈及其他接口连接件的产品质保 资料集各项性能 第 4.2.4 条 质保资料齐全，性能符合规 范要求 承、插口中轴线同心第 4.7.1 第 1 款无破损、开裂等现象 插口推入深度第 4.7.1 第 2 款符合要求3 采用胶圈 承插式连 接承插后，胶圈位置第 4.7.1 第 3 款胶圈位置正确，无扭曲 焊缝外观检查 第 4.7.2 条第 2 款、 第 5 款第 1 项 符合要求 第 4.7.2 条检验合格4熔热对接 破坏性检验或翻边切除 检验 第 6.3.4 条 第 3 款 检验合格 主 控 项 目 5PE 管鞍形熔焊连接第 4.7.3 条焊缝严密，无塌陷 6法兰、钢塑过渡接头连接第 4.7.
9、4 条 1管及管件的产品外形尺寸第 4.2.5 条符合要求 2安装前，检查胶圈第 4.2.7 条胶圈无割裂、破损 承插连接 第 4.7.5 条 第 1、2 款 连接范围清洁、尺寸合格 3 接口连接 前准备 熔焊连接 第 4.7.5 条 第 1、3 款 连接面平行、光洁 4 胶圈承插式连接时， 承插口的环向间隙 第 4.7.6 条间隙均均一致 一 般 项 目 5过滤连接件的钢制件防腐第 4.7.6 条 施工单位 检查评定结果：经自检，符合设计文件及相关规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理(建设)单 位 验收结论：经验收，符合相关现行国家规范及设计文件规定，验收合格。 专业监理工程师
10、： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 PE 管 分项工程质量验收记录 工程名称 分部(子分部) 工程名称 检验批数 施工单位 上海联明新和建筑工程有限 公司 项目经理 项目技术负 责人 分包单位分包单位负责人 分包单位项 目经理 序号 检验批名称 (桩号、路段、部位) 施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 施工单位 检查结论： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理(建 设)单位 验收结论： 专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 分部（子分部）工程质量验收记录 工程名称结构类型 分项工 程数量 施工单位
11、技术部门 负责人 质量部 门负责人 分包单位 分包单位 负责人 分包技术 负责人 分项工程名称 检验批 数（份） 施工单位检查评定验收意见 1PE631符合要求 2PE321符合要求 3PE251符合要求 4DN501符合要求 5 6 7 8 质量控制资料 安全和功能检验报告 观感质量验收 分包单位项目经理： 年 月 日 施工单位项目经理： 年 月 日 勘察单位项目负责人： 年 月 日 设计单位项目负责人： 年 月 日 验 收 单 位 监理（建设）单位 总监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 沟槽开挖及管道基础 分项工程检验批质量验收记录 工程名称 检验批 验收部位 施工单位上
12、海联明新和建筑工程有限公司项目经理施工负责人 沟槽断面尺寸400mm沟槽开挖深度600mm基础结构形式土路基 质量验收规范的规定 施工单位检查 评定记录 监理(建设)单位 验收记录 1沟槽基底土质要求第 6.2.1 条符合要求符合要求 沟槽基底表面 第 6.2.2 条 第 1 款 符合要求 天然土基扰动或超挖 第 6.2.2 条 第 2 款 符合要求 结构层厚度设计规定符 合 要 求 砂、砂砾石基础的压 实系数 第 6.2.2 条 第 3 款 符合要求 2 管 道 基 础 结 构 基 础 混凝土基础的抗压强 度 第 6.2.2 条 第 3 款 符合要求 符合要求 主 控 项 目 3沟槽的深度、
13、轴线位置第 6.2.3 条符合要求符合要求 1沟槽线形第 6.2.4 条符合要求符合要求 柔性接口 50 9 1 1 1 6 3 1 1 6 3 1 2 6 4 1 3 7 4 1 沟底 高程 焊接接口 20 水平轴线位置505 3 6 8 1 2 5 6 3 2 3 2 沟槽允 许偏差 （mm） 中心轴线每侧沟底宽 度 规定 符合要求 中线每侧宽 度 设计规定符 合 要 求 垫层 高程0，-15 中线每侧宽 度 0，+10 - 6 - 3 - 5 - 8 - 2 - 6 - 9 - 2 - 1 - 4 混凝土 基础 高程0，-15 一 般 项 目 3 混凝土、 砂、砂 砾的管 道基础 允许偏
14、 差 （mm） 土弧、砂或砂砾基础 的支承角侧边高程 设计规定符 合 要 求 符合要求 施工单位 检查评定结果： 经自检，符合设计图纸及相关规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理(建 设)单位 验收结论： 经验收，符合设计图纸及相关规范要求。 专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 检查井工序质量评定表 单位工程名称：2011 年周浦镇村庄改造项目低 部位名称：棋杆 9 组 桩号位置：检查井 水压管网改造工程 主要工程数量阀门检查井 序号外观检查项目质 量 情 况 1第 3-6-1 条壁互相垂直、无通缝、灰浆饱满、灰缝平整，抹面压光、无空鼓和裂缝现象 2第 3-6
15、-2 条井内无建筑垃圾等杂物 3第 3-6-3 条井框、井盖完整无缺，安装平稳，位置准确 序 号 量测项目 检查 频率 允许 偏差(mm) 各量测点偏差值 长、宽 （上部 收口处） 2091023456786 应 量 测 点 数 合 格 点 数 合格 率 （% ） 1 井 身 尺 寸 长、宽 （下部 收口处） 2 点/每座 纵横各一 点 20-3-3-3-33-6-3139-1310990% 非路面20612-4-99-13717-6310990% 2 井 盖 高 程 路面 1 点/每座与道路的 规定一致 18315-5-152110-176-310990% D100 mm 10 3 井 内 高 程 D100 mm 每管底 1 点 每井度 1 点 15 平均合格率90% 交方班组接方班组 评定等级合格 工程技术负责人： 施工负责人： 质检员： 页号： 水 5-1
