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1、變態心理學專題研究 兒童及青少年精神障礙 分離焦慮 品行障礙 妥瑞氏症 嗜睡症,報告學生：心輔夜碩一 梁瑞蘭 周意娟 資料參考自: 蘇麗君、許佩瑜、簡慧貞,分離焦慮疾患 SEPARATION ANXIETY DISORDER,分離焦慮疾患 S.A.D.,在精神醫學的診斷系統中，被歸類為兒童或青少年時期的疾患。 主要特徵：離開家裡或離開所依附對象（例如：父、母親）時，會產生過度的焦慮。,診斷,對離開家或離開依附對象，有就其發展水準而言有不合宜且過度的焦慮，表現於下列各項三項（或三項以上) 離開家或主要依附對象時，或只是預期將要分離，即有重複發生而難過的痛苦。 持續而過度地擔憂自己會失去主要依附對
2、象，或擔心他們會受到傷害。 持續而過度地擔憂及不幸的事，會使自己與主要依附對象分離（如自己會走失或被綁架）。 只因害怕分離而持續排斥或拒絕上學或去其他地方。 持續而過度地害怕或排斥下述狀況：一個人或其他場合而無熟識成人作陪。 持續排斥或拒絕下述狀況：沒有主要依附對象一旁作陪而上床睡覺，或離家在外過夜。 重複出現含有分離主題的夢魘。 當離開主要依附對象之時，或只是預期將要分離，會重複抱怨身體症狀（如頭痛、胃痛、噁心或嘔吐 ）,分離焦慮疾患 S.A.D.,診斷DSM-IV-TR 309.21,障礙總時期至少四週。 初發病於18歲以前（早發型是在6歲之前即發作）。 此障礙造成臨床上重大痛苦，或損害社
3、會、學業（職業）或其他重要領域的功能。 此障礙不只是發生於一種廣泛性發展疾患、精神分裂或其他精神病性疾患的病程中，且在青少年及成人無法以伴隨懼曠症之恐慌性疾患做更佳解釋。,分離焦慮疾患 S.A.D.,診斷DSM-IV-TR 309.21,通常年紀越小的兒童，出現的症狀也越多。 以5至8歲的孩童為例，最常出現的症狀包括過度擔心親人死亡或受傷，以及拒絕上學。 由於5至8歲孩童正值進入小學就讀階段，所以拒絕上學往往是父母親最能明顯注意到的症狀，也是就醫求助時的主要問題。,分離焦慮疾患 S.A.D.,症狀,分離焦慮症在兒童期最常見的初次發作年齡為7、8歲，在青少年則為10、11歲。 兒童期的分離焦慮症
4、可能會發展為其他焦慮疾患（例如懼曠症），且約有1/3的個案在初次發作後的幾個月內，會出現憂鬱症狀。 青少年的分離焦慮症狀，在成人之後亦可能發展為憂慮症或其他焦慮症。,分離焦慮疾患 S.A.D.,發展,在分離焦慮症的盛行率方面，大多數研究顯示，整體而言約有4 5 % 的兒童與青少年會出現分離焦慮症狀，其中以兒童的罹患率比青少年稍高，男女比例則無顯著差異。 家庭的社經地位會有影響，低社經地位家庭的孩童有較大的罹患機率。,分離焦慮疾患 S.A.D.,盛行率,精神分析/心理及環境因素：反映出親子互動的缺陷。 認知行為/學習因素：分離焦慮為學習而來。 遺傳/遺傳及個性因素：有分離焦慮的孩子，母親常有焦慮
5、症病史。,分離焦慮疾患 S.A.D.,病因,若家長平日過度保護，凡事都幫孩子處理好，很少給予孩子自己動手做的機會，很容易造成依賴心過重，自然很難與父母分開。 親子互動若是過於疏離，根據臨床觀察發現，孩子可能因為過度渴望父母的愛與關注，而比其他同齡孩子出現更嚴重的分離焦慮，父母在此時應特別注意孩子情感需求，給予其充分的愛。 導致嚴重分離焦慮，多半起因於生活環境以及親子互動，沒有與父母親建立安全的依附關係，或是父母親過度保護導致孩子無法獨立活動，均會提高孩子罹患分離焦慮症的機率。,分離焦慮疾患 S.A.D.,病因-心理及環境因素,Bowlby的依附理論，認為從出生至三歲是個人一生中一段重要的時期，
6、必須要有母親的撫育及愛護。倘若從出生至三歲剝奪了母親的照顧及愛護，其生理、智力及社會發展均極遲緩，可能發生生理及心理方面的病態。 從依附理論來看兒童的分離焦慮，如果三歲前欠缺母親的撫育及照顧，將使得兒童面對分離時產生焦慮，亦即幼時欠缺安全感，將致使兒童面臨離別時，更易產生不安全感。 根據依附理論（Bowlby），每位孩子皆會有分離焦慮，依孩子不同天性，產生的反應也不同；若先天氣質較為纖細、敏感，那麼，焦慮情況也可能較為嚴重。,分離焦慮疾患 S.A.D.,病因-心理及環境因素,父母親自己在面對與孩子分離時表現出焦慮行為，或是本身較常焦慮不安，均可能透過某種方式傳遞給孩子，讓孩子學習到焦慮行為模式
7、。,分離焦慮疾患 S.A.D.,病因-學習因素,研究顯示，父母親本身有焦慮症狀者，孩子比一般小孩更容易出現分離焦慮症狀。過度害羞或退縮氣質的孩子也較易罹患此症。 如果孩子具有上述潛在發作因素，再遭遇到生活上的突發壓力事件，例如受到驚嚇、搬新家、進入新學校，或是家人生病、離家等，即可能引發分離焦慮症狀。,分離焦慮疾患 S.A.D.,病因-遺傳及個性因素,由於以藥物治療分離焦慮症的效果並不顯著，因此臨床上所發展出的治療方法，主要是以心理治療為主。 如果個案的情緒狀況很不穩定，則會先以藥物穩定個案，以便讓他順利接受心理治療。 較常應用於分離焦慮症個案的心理治療取向 認知行為治療 家族治療 遊戲治療,
8、分離焦慮疾患 S.A.D.,治療,讓個案察覺自己不合理的負面想法，減輕焦慮的程度，進而導致行為上的改變。,分離焦慮疾患 S.A.D.,治療-認知行為治療,父母親和個案一起接受治療，可以讓個案在感到安全的環境下，更容易分享內心的擔心和焦慮的情緒；尤其當父母親本身具有焦慮傾向時，更能因父母親同時獲得治療，而加速減輕個案的情緒困擾。,分離焦慮疾患 S.A.D.,治療-家族治療,由於分離焦慮症個案中有許多是8歲以下的孩童，語言發展上還不成熟；更由於分離焦慮症個案進入陌生情境時，通常非常焦慮不安，與治療師很難建立信任關係。因此透過遊戲為媒介，往往能有效降低個案的焦慮與防衛，並提升個案的自我效能。,分離焦
9、慮疾患 S.A.D.,治療-遊戲治療,分離焦慮症若能及時發現，治療的效果是相當不錯的。 若再加上家長的配合，則對於個案生活的負面影響絕大部分都能夠消除掉，也能避免將來發展成其他棘手的精神症狀。,分離焦慮疾患 S.A.D.,癒後,一般而言，孩子進入新環境約1個月左右，分離焦慮就該逐漸改善，倘若時間持續太久且未見改善，父母就需帶孩子就醫評估。 建議父母不要使用過度嚴厲方式糾正孩子，以免加劇其焦慮現象。,分離焦慮疾患 S.A.D.,注意,在孩子情緒發展過程中，焦慮問題相當常見。約12歲時，會開始出現與主要照顧者產生分離焦慮現象，只要一沒見到父母即會開始哭鬧並且感到不安。 這是孩子物體恆存概念的變形，
10、屬於正常情緒發展現象，父母可先採觀察其態度，無須過度緊張。,分離焦慮疾患 S.A.D.,去病化,據統計，出現分離焦慮症狀的孩童中，有70 80 % 會拒絕上學；而出現拒學行為的孩童中，也有75 % 的孩童出現分離焦慮症狀，所以可以說分離焦慮症是孩童拒絕上學的主要原因之一。,分離焦慮疾患 S.A.D.,拒學行為,由以上統計數據可知：分離焦慮症和拒絕上學行為有密切關係。 但由於拒學行為也常出現於患有社交恐懼症或憂鬱症的孩童身上，所以無法單純由孩童的拒學行為推斷他是否罹患分離焦慮症，這是必須謹慎分辨的。,分離焦慮疾患 S.A.D.,拒學行為,拒學症 SCHOOL REFUSAL,懼學症(school
11、 phobia)最早出現於西元1940年，1960年之後，學界多使用拒學症(school refusal)描述因情緒困擾挫折而拒絕上學的行為。其定義如下： 對上學感到重大困難，造成長期缺席。 嚴重情緒困擾，上學時產生大量恐懼、情緒暴躁、情緒低落、或是頻繁表示自己生病。 在應上課時間，個案多在家，且個案父母對此知情。 和蹺課逃學不同，除了拒學之外沒有其他明顯違規行為。,拒學症,定義,面臨上學時，感到強大挫折情緒，致使長期缺席，除了短時間內造成課業落後，對患者心智健康上也有中長期重大影響，嚴重者可能造成青少年或成年後患有焦慮疾患或是情緒疾患，如憂鬱症等。 將近一半拒學症個案在6個月後仍然有拒學症，
12、另一份研究顯示，經過10年追蹤後，30%個案患有一種以上精神科疾病，另外拒學症也是自殺、未成年性行為、未成年懷孕、暴力、意外、物質濫用的危險因子。,拒學症,定義,拒學症狀主要以焦慮表現為主，患者會在上學日早上以抗拒上學為表現，或是產生生理上腹痛、噁心、嘔吐、頭痛、冒汗、腹瀉、頭暈、頻尿等症狀。 和真正生理疾病不同的是，通常在患者獲得同意留在家中後，生理症狀就會改善。,拒學症,症狀,拒學症盛行率約在1-5%之間，患病時間大約在小學一年級以及國中階段為主。 國小一年級學童患病原因，主要是因為新入學的環境適應問題，以及學童對於離開家庭畏懼感。 國中階段患者患病原因，主要是與校內人際互動有關，包含與同
13、學之間相處，以及面對校方管教方式適應有關，另外在課業壓力也是部份患者致病原因。,拒學症,盛行率,個案面對壓力常見共同特點是敏感，對於外在情境轉換或是人際衝突反應程度高，但相對對於自我情緒感知程度則較低。 患者往往自述突然感受到壓力很大、煩悶、不知所措，但是卻無法清楚辨識出引發焦慮來源，因此無法轉移注意力，也因而不斷累積壓力與焦慮而產生拒學症。,拒學症,成因,初期有嚴重焦慮症狀或是憂鬱症狀個案，會先以抗憂鬱藥物與焦慮舒緩藥物治療，降低個案情緒症狀。 諮商輔導則依據個案拒學行為主要原因，增加患者學習情緒辨識與控制能力、教導放鬆技巧、社交技巧、培養患者獨立性並建立適度行為規範，減少個案對學校焦慮。,
14、拒學症,治療,治療關鍵在患者、家長、教育體系與醫療體系四方聯繫與合作。 實際上仍有許多兒童及青少年有身心特殊需求，仍未被轉介輔導資源以及醫療資源，或即使就醫或接受輔導，持續時間也並不長。 若未能積極協助其轉介心理輔導或是醫療體系，使得這群兒童、青少年長期以來未能及早獲得適當的協助，會因而增加拒學行為嚴重性。 提醒家中兒童青少年有類似拒學症狀，提早與學校老師聯繫，並建議提早就醫評估。,拒學症,注意,對立性反抗疾患 OPPOSITIONAL DEFIANT DISORDER,ANDY 幼小的憤怒,Andy將他的椅子向我丟來，打到我的下顎，他認為這樣很有趣，他開始變本加厲，在餐桌上有一段時間他都在大
15、叫、尖叫，還有擾亂我們的晚餐，我對他說：很好，你的點心沒有了。他暴跳如雷，拾起一隻金屬叉子使出他所有力量丟向我，然後打到了我-我差點沒被弄瞎，我的額頭流滿了血，歇斯底里的大叫，我對四歲大的兒童的憤怒感到害怕。,對立性反抗疾患 (OPPOSITIONAL DEFIANT DISORDER，ODD),【症狀描述】 最為極端的肢體侵犯。 脾氣失控、與成人辯論、重複拒絕服從成人的要求、蓄意做些事惹惱他人、容易生氣、具惡意且易怒或者不容易寬恕。 很少認為自己有過失，聲稱自己遭受不合理的要求，為自己的對立的行為找藉口。 這類兒童沒有符合品性疾患的診斷標準。,對立性反抗疾患 (ODD),DSM-IV-TR的
16、診斷標準p70 A.延續至少六個月的違拗、敵視及反抗行為模式，期間出現下列行為四項(或四項以上),1.經常發脾氣 2.經常與成年人起爭執 3.經常主動反抗或拒絕聽從成年人的要求或規定 4.經常故意激惹他人 5.經常因自己的過失或不當舉止而責怪他人 6.經常暴躁易怒或易受激惹 7.經常充滿憤怒與憎恨 8.經常懷恨或記仇 注意，這些行為必須比相同年齡及發展水準的人之典型所見發生的更頻繁。,對立性反抗疾患 (ODD),DSM-IV-TR的診斷標準 B.此行為障礙在臨床上造成社會、學業、或職業功能的重大損害。 C.此行為不只是發生於一種精神病性疾患或情感性疾患的病程中。 D.不符合品性疾患的診斷準則，且若此人十八歲或更年長，也不符合反社會性人格疾患的診斷準則。,品性疾患 CONDUCT DISORDER,NICK 不像其他的孩子,表面上看來Nick是一個正常的十歲小孩，他喜歡運動，特別是足球，他在繪畫與數學上具有天份，但Nick不喜歡其他小孩。在兩歲時，他將一個貓罐頭放入微波爐裡按下開關，接著就爆炸了，在三月的最後五天中，他在YNCA裡向一個女孩丟石頭，打到她的頭，留了許多血。放火燒他的房間、將他的姊姊推下樓、用鐵鍊鞭打家中養的狗、從媽媽的抽屜中偷了六百多元。,
