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1、第二节生产性粉尘与尘肺,1,劳动卫生与职业病学教研室,无烟煤,烟煤,褐煤,三、煤矿粉尘和煤工尘肺,露天开采：主要有表土剥离和采煤两道工序，剥离工序为清除煤层表面的覆土和岩石。井下开采：主要工序是掘进和采煤。,煤矿生产：,露天开采四个工艺,穿孔,爆破,铲装与运输,排岩,井下采煤,煤矿粉尘：在煤炭生产、运输、加 工、利用过程中产生的粉尘。包括：矽尘、煤尘、煤矽混合粉尘,11,煤矿粉尘(coal mine dust ),1.粉尘成份 1）岩尘：岩尘中游离二氧化硅（SiO2）含量多数在3050% 。,煤矿粉尘特性,12,常见围岩中游离二氧化硅含量（%）,煤尘中游离二氧化硅含量均在10%以下，一般煤尘中
2、游离二氧化硅含量小于5%的粉尘称为单纯性煤尘。,2)煤尘,13,掘进工作面、掘场粉尘浓度较低10mg/m3左右，分散度较高，湿式凿岩时5m以下的颗粒可达90%以上。采煤工作面、选煤场粉尘浓度较高，2030mg/m3，少数达数百毫克，小于5m的颗粒占3560%。,2.煤矿粉尘的浓度和分散度,14,是指煤矿工人长期吸入生产性粉尘所引起的尘肺的总称。在煤矿开采过程中由于工种不同，工人可分别接触煤尘、煤矽尘和矽尘，从而引起肺的弥漫性纤维化，统称之为煤工尘肺现代职业医学。,煤工尘肺(coal workers pneumoconiosis),15,全国有10万吨以上的煤矿2.6万多个（2007年10月），
3、其中乡镇煤矿23500个，占煤矿总数的90%。我国煤矿有接尘工人600多万，尘肺患者20多万人占尘肺病例的39.9%。我国地域广大，地层结构复杂，各地煤工尘肺患病率有很大差异。尘肺患病率在0.92%24.1%之间。,（一）煤工尘肺的流行情况,16,1.煤炭开采过程 1）井工矿开采 巷道掘进：凿岩爆破装渣运输 采煤:机采：割煤机割煤运输支柱炮采：电钻打眼爆破落煤,（二）接触机会,17,2）露天矿开采,（二）接触机会,剥离 采煤,钻孔装药爆破电铲装载 卡车运输（火车运输） 斗轮机挖掘皮带运输,18,19,20,21,1.矽肺（silicosis）煤矿掘进工作面的凿岩工、装岩工、支护工等，他们所接触
4、的是岩石粉尘，所患尘肺在病理上有典型的矽结节改变，故称为矽肺。特点：发病率高、发病工龄短（510年）、病变进展快。,（三）煤工尘肺的种类,2.煤肺（anthracosis）发生在单纯采煤、选煤、装卸煤的工种，接触的煤尘游离二氧化硅在5%以下。特点：发病率低（一般不到5%）、发病工龄长（2030年）病变轻、进展缓慢、很少发展到期。,3.煤矽肺（anthracosilicosis）我国多数煤矿工人既在岩巷工作过，也在采煤工作面工作过，他们接触煤尘和矽尘，这些人所患尘肺兼有矽肺和煤肺的病理改变，称之煤矽肺，是我国煤矿最常见的尘肺类型。其原因： 煤矿工人工种常有变动。有的煤矿煤层和岩层交杂在一起。开采
5、薄煤层，煤尘中常混有岩尘。,24,不同工种工人尘肺患病情况比较,25,1）肉眼肉眼观察呈灶状，色黑，质软，直径25mm，圆或不规则形，境界不清，多在肺小叶间隔和胸膜交角处，呈网状或条索状分布。,（1）煤斑,（四）病理改变,重点,由很多的煤尘细胞灶和煤尘纤维灶组成。 煤尘细胞灶：在肺泡腔、肺泡壁、支气管周围和血管周围组织内，胸膜下可见数量不等的煤尘和煤尘细胞集聚，形成煤尘细胞灶。主要集聚在级呼吸性支气管的管壁及其周围肺泡。,2）镜下,27,尘细胞灶：尘细胞充填在小血管周围的肺泡腔内,仍有肺泡轮廓,尘细胞灶：粉尘环绕呼吸性细支气管壁大量沉着，管腔缩小而变实，并向肺泡间隔伸延呈蜘蛛样尘细胞灶，伴灶周
6、气肿,28,形态不规则，呈星芒状，周边呈伪足状。煤尘细胞灶大小不等，在煤尘细胞灶基础上出现纤维化。早期以网状纤维为主，后期出现少量或中等量纤维组织，呈条索状或不规则排列，构成煤尘纤维灶。切片灰烬图显示一般没有游离二氧化硅颗粒。,29,煤尘纤维灶：,煤尘纤维灶：相邻的肺泡腔内大量尘细胞充填，肺泡壁消失，纤维组织增生，边缘遗留肺泡的拱形轮廓，发展成尘纤维灶,煤尘纤维灶：尘纤维灶沿肺泡壁向周围呈放射状伸延，一侧见尘细胞密集，另一侧见纤维增生,30,多见于煤尘纤维灶周围，为散在分布于煤斑旁的扩大气腔，与煤斑共存；由于煤尘和尘细胞在级呼吸性支气管周围堆积，使管壁平滑及等结构受损，而形成小叶中心性肺气肿。
7、如果病变进一步发展，向肺泡道、肺泡管及肺泡扩展，即波及全小叶形成全小叶肺气肿。,（2）灶周肺气肿：是煤工尘肺病理的又一特征。,31,肉眼观察呈圆形或不规则形，大小为25mm或稍大，色黑，质坚实。在肺切面上稍向表面凸起。,（3）煤矽结节,32,镜下观察可见到两种类型，典型煤矽结节其中心部由漩涡样排列的胶原纤维构成，可发生透明样变，胶原纤维之间有明显煤尘沉着，周边则有大量煤尘细胞、成纤维细胞、网状纤维和少量的胶原纤维，向四周延伸呈放射状；非典型煤矽结节无胶原纤维核心，胶原纤维束排列不规则并较为松散，尘细胞分散于纤维束之间。,（3）煤矽结节,煤矽结节,煤矽肺的纤维细胞结节,煤矽结节,在肺泡间隔、小叶
8、间隔、小血管和细支气管周围和胸膜下，出现程度不同的间质细胞和纤维增生，并有煤尘和尘细胞沉着，间质增宽变厚，晚期形成粗细不等的条索和弥漫性纤维网架，肺间质纤维增生。,4、弥漫性纤维化改变,小血管周、呼吸性细支气管壁、肺泡道、肺泡隔弥漫性大量粉尘沉积，伴轻度纤维组织增生，致使上述部位增宽变厚,（5）大块纤维化：,是煤工尘肺晚期的一种表现。肺组织出现2cm2cm1cm的一致性致密的黑色块状病变，病灶呈长梭形、不整形，少数似圆形，边界清楚，也就是通常X线所谓的融合块状阴影。,煤矽肺的融合结节,煤矽肺的大块纤维化,矽结节与煤尘纤维灶形态特征的区别,40,（6）含铁小体：,含铁小体大小不一，最常见为哑铃状
9、、串珠状、钉子状和棒状，也有呈不规则花束样。一般靠近胸膜，最多见于肺泡腔内；亦见于肺泡管、呼吸性细支气管、细支气管及小支气管腔中光镜下含铁小体中心具有一条黑色或透明遮光性强的纤维状轴心，周边由金黄色的铁蛋白完全或部分包裹，普鲁士蓝铁染色呈阳性，着蓝色。,（五）临床表现与诊断,气短、胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰等。 肺功能改变：,（1）症状、体征和肺功能改变：,重点,1)圆形小阴影以圆形小阴影为主者较为多见，多为p类和q类形小阴影。圆形小阴影的病理基础是矽结节、煤矽结节及煤尘纤维灶。2)不规则形小阴影较圆形小阴影少见。多呈网状，有的密集呈蜂窝状，其病理基础是煤尘灶、弥漫性间质纤维化、细支气管扩张、肺小
10、叶中心性肺气肿。,(2)X线特征,重点,纯掘进工种患者可为典型矽肺表现；以掘进作业为主，接触含游离二氧化硅较多的混合性粉尘工人，以典型的小阴影居多；以采煤作业为主的工人，主要接触煤尘并混有少量岩尘所患尘肺，胸片上圆形小阴影，不太典型，边缘不整齐，呈星芒状，密集度低。,44,3)大阴影 矽肺和煤矽肺患者胸片上可见到大阴影，多是由小阴影增大、密集、融合而形成；也可由少量斑片、条索状阴影逐渐相连并融合呈条带状。周边肺气肿比较明显，形成边缘清楚、密度较浓、均匀一致的大阴影。煤肺患者罕见大阴影。,45,4)肺门肺门阴影增大，密度增高，有时还可见到淋巴结蛋壳样钙化或桑椹样钙化阴影。5)肺纹理增多、增粗、扭
11、曲变形，成串珠样。纹理紊乱，交错呈蜂窝状，这是煤矽肺的主要特征之一。,46,6)肺气肿多为弥漫性、局限性和泡性肺气肿。泡性肺气肿表现为成堆小阴影，直径为1mm5mm，即所谓“白圈黑点”，晚期可见到肺大泡。7)胸膜改变增厚、钙化改变者较少见，但常可见到肋膈角闭锁及粘连。,47,48,肺门阴影增密,矽肺、煤肺、煤矽肺X线表现比较,49,煤工尘肺按尘肺病诊断标准（ GBZ702009）进行诊断和分期。治疗方法同矽肺,类风湿性尘肺结节(Caplan综合征),是接触粉尘的工人在类风湿病的影响下，在X线胸片中出现密度高而均匀、边缘清晰的圆形块状阴影，常伴有类风湿性关节炎的一种特殊类型的尘肺。1953年Ca
12、plan首先在英国南威尔士煤矿工人及尘肺患者中发现，并加以描述，故称Caplan综合征。,类风湿性尘肺结节,本病发病必须具备2个条件： 1、必须接触粉尘 2、具有类风湿或类风湿素质,病因及发病机制,在轻度尘肺的基础上出现类风湿性尘肺结节，其早期为胶原纤维增生，很快转为特殊性坏死，围绕坏死的核心发生成纤维细胞炎性反应而形成类风湿肉芽肿。,病理特征,大结节一般由数个小结节组成，每个结节轮廓清楚，最外为共有的多层胶原纤维所包绕。病理检查结节直径在3mm-20mm之间，融合可达50mm以上。结节切面呈一种特殊的明暗相间的多层同心圆排列。浅色区多为活动性炎症，而暗区则为坏死带，较暗区多是煤尘蓄积带。,1
13、.呼吸系统 有咳嗽、咳黑色或褐色痰、咳血，不同程度呼吸困难、胸痛。 2.骨关节 在肺部病理变化之前或之后可出现游走性关节肿胀及疼痛或者其他类风湿关节炎的症状及体征。有的病例关节症状也可不明显,临床表现,X线表现,X线表现为两肺可见散在的圆形或类圆形、密度均匀的结节，直径在0.5mm-5cm 。结节的分布没有规律，可为单发，更多的为多发。注意与结核球、转移性肺癌、期尘肺等病鉴别。,根据粉尘接触史，临床表现如呼吸困难、关节症状，特征性X线改变及类风湿因子阳性等可以明确诊断。,五、诊断,复习要点,1.煤矿粉尘的特点2.煤肺、煤矽肺的病理特点3.煤肺、煤矽肺的x线特征4.何谓类风湿尘肺,Thank you,
