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1、葡 萄 膜 病,河北医科大学第三医院 眼科 孙海燕,葡萄膜的解剖和功能,含丰富的血管和色素血管膜、色素膜虹膜睫状体脉络膜,葡萄膜炎uveitis,概述 发生在葡萄膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症 多发生于青壮年 常合并全身性自身免疫性疾病 反复发作 可引起严重的并发症,病因和发病机制,葡 萄 膜 炎,创伤及理化损伤,免疫遗传机制,感染因素,自身免疫因素,内源性,外源性,致葡萄膜炎抗原,花生四烯酸,前列素、血栓烷A2,白三烯等炎症介质,特定HLA抗原,分类,病程急性、慢性 病理肉芽肿性、非肉芽肿性 病因感染性、非感染性 解剖部位前葡萄膜炎中间葡萄膜炎后葡萄膜炎 全葡萄膜炎,前葡萄膜炎 ant
2、erior uveitis,虹膜炎 iritis虹膜睫状体炎 iridocylitis前部睫状体炎 anterior cylitis,前葡萄膜炎 anterior uveitis 四大症状、八大体征、三大并发症 症状,疼痛、畏光、流泪（严重时可有眼睑痉挛） 视力减退,前葡萄膜炎 anterior uveitis 体征,睫状充血或混合充血,角膜后沉着物（Keratic precipitates KP)炎症细胞或色素沉积于角膜后表面,尘状KP 非肉芽肿性葡萄膜炎肉芽肿性葡萄膜炎中等大小KP Fuchs综合征和单疱 病毒性角膜炎伴发 羊脂状KP 肉芽肿性葡萄膜炎,中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞,单核巨
3、噬细胞和类上皮细胞,前房闪辉血房水屏障功能遭到破坏，蛋白进入房水所致不一定代表有活动性炎症，也不是局部使用糖皮质激素的指征,前房细胞炎症细胞反映眼前段炎症的可靠指标,虹膜改变,虹膜后粘连虹膜膨隆虹膜前粘连房角粘连虹膜脱色素、萎缩、异色等改变虹膜结节： Koeppe结节、 Busacca结节、虹膜肉芽肿,Koeppe结节,Busacca结节,瞳孔改变炎症时因睫状肌痉挛和瞳孔括约肌持续性收缩，引起瞳孔缩小瞳孔闭锁和瞳孔膜闭,晶状体改变,玻璃体及眼后段改变虹膜睫状体炎或前部睫状体炎，前玻璃体可出现炎症细胞单纯虹膜炎前玻璃体内一般无炎症细胞严重可出现反应性黄斑囊样水肿或视盘水肿,前葡萄膜炎 anter
4、ior uveitis 并发症,并发性白内障继发性青光眼低眼压及眼球萎缩,炎症反复发作，造成房水改变，影响晶状体代谢,炎症细胞纤维蛋白渗出物阻塞小梁网 周边虹膜前粘连、小梁网炎症 瞳孔闭锁、瞳孔膜闭,炎症反复发作，导致睫状体脱离或萎缩，房水分泌减少,前葡萄膜炎 anterior uveitis 鉴别诊断,急性结膜炎急性闭角型青光眼眼内肿瘤,前葡萄膜炎 anterior uveitis 治疗,原则：立即扩瞳以防止虹膜后粘连，迅速抗炎防止眼内组织破坏和并发症的发生。高度怀疑或确诊病原体感染非感染因素所致 一般不需全身用药,抗感染治疗,睫状肌麻痹剂,防止和拉开虹膜后粘连解除睫状肌和瞳孔括约肌痉挛，减
5、轻充血、水肿及疼痛，减轻痛苦促进炎症恢复,短效：复方托吡卡胺眼水 中效：后马托品眼膏 1836小时 长效：阿托品眼膏 强效：混合散瞳剂（1%阿托品、1%可卡因、0.1%肾上腺素等量混合）0.10.2ml结膜下注射,糖皮质激素 滴眼剂 （0.2%、2.5%）醋酸氢化可的松 0.1%醋酸地塞米松醋酸泼尼松龙 0.1%地塞米松磷酸盐悬液 临床常用：妥布霉素/地塞米松眼水、眼膏 用法： 46次/日不宜反复给予糖皮质激素结膜下注射,糖皮质激素眼周注射和全身治疗反应性视乳头水肿或黄斑囊样水肿眼周注射：地塞米松2.5mg后Tenon囊下注射全身治疗：泼尼松口服，开始剂量30-40mg，早晨 顿服 ，使用一周
6、后减量，2-4周。,非甾体类消炎药,作用机理：通过阻断前列腺素、白三烯等 花生四烯酸代谢产物而发挥其抗炎作用常用药物：普拉洛芬眼水双氯芬酸钠眼水用法：点眼 38次/日,病因治疗 由感染因素所引起急性前葡萄膜炎，给予相应抗感染治疗 并发症治疗并发性白内障炎症控制可手术治疗继发性青光眼对症降眼压治疗，瞳孔阻滞者尽早手术,中间葡萄膜炎intermediat uveitis,概念：累及睫状体扁平部、玻璃体基底部及周边视网膜和脉络膜的炎症和增生性疾病。 特点：发生于青少年，起病隐袭， 病程缓慢。 临床表现：症状：视物模糊、黑影漂浮，少见眼红、痛、畏光，常见于双眼，年龄1540岁。,体征： 眼前节改变：可
7、有羊脂状或尘状KP，轻度前房闪辉少量或中等量前房细胞。 特征性改变：玻璃体雪球状混浊睫状体扁平部典型的雪堤样改变 视网膜静脉周围炎及炎症病灶,玻璃体雪球状混浊,睫状体扁平部雪堤样改变,并发症,黄斑病变：黄斑囊样水肿、黄斑前膜、黄 斑裂孔等 并发性白内障：晶状体后囊下混浊 其他：视网膜新生血管、玻璃体积血、增生性玻璃体视网膜病变,治疗,定期观察：视力0.5，无明显眼前节 炎症 积极治疗：视力0.5，伴明显视网膜 炎或黄斑囊样水肿者视力0.5，伴明显活动性 炎症者 药物治疗：,（1）糖皮质激素：单眼受累，给予后Tenon囊下注射，双侧受累，泼尼松口服，初始剂量11.2mg/Kg/d （2）非甾体类
8、消炎药：对于轻度和中度患者周期性给予非甾体消炎药。 （3）免疫抑制剂：对糖皮质激素无反应和手术治疗无效者，可考虑给予免疫抑制药，如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素。,手术治疗： （1）睫状体扁平部冷凝：药物治疗无效者 （2）激光光凝：视网膜新生血管 （3）玻璃体切除：手术指征为：持续密集的玻璃体混浊；玻璃体积血；牵引性视网膜脱离；视网膜前膜。 （4）如并发白内障严重影响视力时则可性白内障摘除术。,后葡萄膜炎 posterior uveitis,概念：脉络膜、视网膜、视网膜血管及玻璃体的炎症性疾病 症状：主要取决于炎症的类型、受累部位及严重程度。 体征： 玻璃体混浊 脉络膜浸润灶视网膜血管炎 黄斑水
9、肿玻璃体积血 增殖性视网膜病变渗出性视网膜脱离 房闪(偶见）,诊断1. 典型临床表现2. 眼底荧光血管造影有助诊断3. 脉络膜造影有助诊断4. 病因诊断：血清学检查、病原体查找、抗体测定,治疗1.感染因素 抗感染治疗2.免疫因素 免疫抑制剂 单眼 糖皮质激素后tenon囊下注射双眼 糖皮质激素 +苯丁酸氮芥、环磷酰胺 、环孢素,几种特殊类型的葡萄膜炎,Vogt小柳原田综合症Vogt-koyangi-Harach syndrome VKH综合征 概念：双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病，常伴有脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、毛发变白或脱落。“特发性葡萄膜炎大脑炎”、 “Vogt-小柳原田病” 病因
10、：自身免疫反应，HLA-DR4、HLA-DRw53,临床表现：前驱期：后葡萄膜炎期：前葡萄膜炎受累期：前葡萄膜炎反复发作期：,颈项强直、头痛、耳鸣、听力下降、头皮过敏等（葡萄膜炎发病前1-2周内）,视盘炎、后极部视网膜水肿、浆液性视网膜脱离（葡萄膜炎发病后1-2周内）,尘状KP、房闪、前房细胞等非肉芽性前葡萄膜炎改变（发病约2周2个月）,复发肉芽肿性前葡萄膜炎、晚霞状眼底、Dalen-fuchs结节（发病约2个月后）,治疗初发者：泼尼松口服，初始剂量11.2mg/Kg/d，10-14天减量，维持剂量1520mg/d，8个月复发者：免疫抑制剂，如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素等，联合小剂量激素（1
11、520mg/d）,交感性眼炎 sympathetic ophthalmia,概念：一眼穿通伤或内眼手术后的双眼肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼称为诱发眼，另一眼称为交感眼 病因：手术或外伤造成眼内抗原暴露并激发自身免疫应答所致 临床表现：一眼穿孔伤或内眼手术史，间隔时间5、10天-56年 ( 2周- 2月)。前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎及全葡萄膜炎。,治疗眼前段受累：糖皮质激素点眼睫状肌麻痹剂后葡萄膜炎：糖皮质激素口服 预防外伤眼：及时修复伤口、控制炎症。如视力丧失、修复无望者，可考虑摘除眼球。,葡萄膜肿瘤,脉络膜恶性黑色素瘤起源于葡萄膜组织内的色素细胞和痣细胞，易发生转移，预后差。 临床表现：初期：视力减退、视物变形、视野缺损青光眼期：眼压高眼外期：侵及眼外组织 诊断：FFA、ICGA、CT、MRI及眼部超声检查,小肿瘤：观察、局部切除、激光光凝、放疗后极部肿瘤累及视神经、肿瘤较大致失明、继 发青光眼或网脱：眼球摘除肿物向眼外蔓延者：眶内容物剜除,治疗,先天性瞳孔残膜,脉络膜缺损,葡萄膜先天异常,思考题,急性虹膜睫状体炎的临床表现？ 几个概念瞳孔闭锁、瞳孔膜闭、睫状充血、交感性眼炎 急性虹膜睫状体炎与急性闭角型青光眼的鉴别 Vogt小柳原田综合症的临床表现,谢谢！,
