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1、葡 萄 膜 疾 病 宝鸡市中心医院 赵丽萍,学习目标与要求：,1.前葡萄膜炎的临床表现、并发症及治疗原则。 2.熟悉几种常见的特殊葡萄膜炎的临床表现及防治。 3.了解后葡萄膜炎和全葡萄膜炎的临床表现特点及处理。 4.了解葡萄膜肿瘤及先天异常的临床表现。,概 述,葡萄膜的组成 虹膜葡萄膜（色素膜或血管膜） 睫状体脉络膜这三部分互相连接，且属于同一血源，所以病变时常相互影响。 葡萄膜的生理功能 1.提供眼内组织的必要营养与代谢（睫状突分泌房水、葡萄膜组织内血管密集） 2.保证生理光学效能的充分发挥（色素丰富，遮光作用）,葡萄膜炎（uveitis）,葡萄膜炎是眼内炎症的总称。它包括葡萄膜、视网膜、视
2、网膜血管和玻璃体的炎症。多发生于青壮年，常累及双眼，合并系统性自身免疫病，病情常反复，可引起严重的并发症，是常见的致盲眼病之一。,病因及发病机理1. 感染因素：由细菌、病毒、真菌、立克次体、原虫、寄生虫等病原体感染或诱发免疫反应所致。 2. 自身免疫因素：正常眼组织存在视网膜S抗原、光感受器间维生素A类结合蛋白、黑色素相关抗原等多种抗原,机体免疫功能紊乱时,出现对这些抗原的免疫问答. 3. 创伤及理化损伤：创伤激活花生四烯酸代谢产物引起葡萄膜炎,炎症发生后又导致抗原暴露而引起自身免疫性炎症. 5. 免疫遗传机制：多种类型的葡萄膜炎都与HLA抗原相关如强直性脊柱炎、Vogt-小柳原田综合征、Be
3、hcet病、鸟枪弹样脉络膜视网膜病变等伴发的葡萄膜炎，说明有遗传因素参与。,葡萄膜炎分类1.病因分类：感染性（由细菌、病毒、真菌、立克次体、原虫、寄生虫等引起的感染）和非感染性（包括特发性、创伤性、自身免疫性、风湿性疾病伴发的葡萄膜炎、伪装综合征等类型） 。 2.临床病理分类：肉芽肿性和非肉芽肿性 3.解剖部位分类：前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎（小于3个月为急性，大于3个月为慢性）三种方法常联合应用，如结核性肉芽肿性葡萄膜炎；急性特发性非肉芽肿性前葡萄膜炎。,前葡萄膜炎 （anterior uveitis）,包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、前部睫状体炎。,分类病因和病程1.急性前
4、葡萄膜炎，HLA-B27多呈阳性。多合并强直性脊柱炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合征、炎症性肠道疾病 2.慢性前葡萄膜炎：如Fuchs综合征、儿童白色葡萄膜炎、青睫综合征等。 3.既可出现急性炎症又可出现慢性炎症：结核、梅毒、幼年型关节炎等。,前葡萄膜炎临床表现 掌握 症状眼痛、畏光、流泪、视物模糊。在前房出现大量纤维蛋白渗出，或有反应性黄斑和视盘水肿，视力明显下降。发生并发性白内障和继发性青光眼时视力可严重下降。,体征 1.睫状充血或混合充血（ciliary injection or mixed injection）睫状充血指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血，是急性前葡萄膜炎的一个常见
5、体征，但角膜炎、急性闭角型青光眼也可引起此种充血。,2.角膜后沉着物（keratie precipitates，简称KP）炎性细胞或色素沉积于角膜后表面称为KP。其形成需角膜内皮损伤和炎症细胞或色素同时存在。 KP有3种分布类型：下方的三角形分布：炎症时由于血一房水屏障破坏，房水中进入大量炎性细胞和纤维素，随着房水的不断对流及温差的影响，渗出物逐渐沉着在角膜内皮炎性细胞和纤维素上，多在角膜下部排成基底向下的三角形角膜后沉着物。见于多种葡萄膜炎角膜瞳孔区分布，见于Fuchs综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎、青睫综合征角膜后弥漫性分布，见于Fuchs综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎
6、。,3.前房闪辉（aqueous chamber flare）是由于炎症时虹膜血管壁的血房水屏障遭到破坏，血管通透性增加，蛋白进入房水所造成的，裂隙灯下见前房内白色的光束。见于活动性前葡萄膜炎及前葡萄膜炎恢复期，急性闭角性青光眼、眼钝挫伤也可导致血房水屏障遭到破坏引起前房闪辉。,4.前房细胞在病理情况下，房水中出现炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞和色素细胞。葡萄膜炎时主要为炎症细胞。裂隙灯检查可见到大小一致的灰白色尘状颗粒，近虹膜面向上运动，近角膜面则向下运动。炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标。有时大量渗出的炎性细胞可沉积在前房角下部成一水平面，称为前房积脓（hypopyon）。重度炎症尚可出现大
7、量纤维蛋白渗出，使房水呈相对凝固状态。,前房积脓,5.虹膜改变（1）虹膜水肿，纹理不清；虹膜脱色素、萎缩、异色等。 （2）虹膜后粘连：虹膜与晶状体前表面的纤维蛋白性渗出和增殖可使两者黏附在一起，称虹膜后粘连。 （3）虹膜膨隆：广泛虹膜后粘连时，房水不能由后房流向前房，导致后房压力升高，虹膜被向前推移呈膨隆状，称为虹膜膨隆。 （4）虹膜前粘连：虹膜与角膜后表面的黏附称为虹膜前粘连。 （5）房角粘连：虹膜前粘连发生于房角处叫房角粘连。 （6）虹膜结节：炎症引起3种结节：Koeppe结节，发生于瞳孔缘的灰白色半透明结节见于非肉芽肿和肉芽肿性炎症；Busacca结节发生于虹膜实质内的白色或灰白色半透明
8、结节见于肉芽肿炎症；虹膜肉芽肿，是 发生于虹膜实质中的单个粉红色不透明的结节，主要见于结节病所引起的葡萄膜炎。,6.瞳孔改变A.瞳孔缩小 B.散瞳后出现梅花状、梨状和不规则状瞳孔 C.瞳孔闭锁：虹膜发生360的粘连。 D. 瞳孔膜闭：如纤维膜覆盖整个瞳孔区，叫瞳孔膜闭。,7.晶状体改变：晶状体前表面可沉积色素或于散瞳后遗留环行色素 8.眼后段改变：前玻璃体内可出现炎症细胞，偶可见反应性黄斑囊样水肿和视盘水肿。,前葡萄膜炎并发症,1.并发性白内障：反复发作或转为慢性，房水改变，晶状体代谢受到影响，导致并发性白内障，常表现为晶状体后囊下混浊。长期用激素也可引起. 2.继发性青光眼：由于炎性细胞、纤
9、维蛋白渗出及组织碎屑阻塞小梁网；或因虹膜周边前粘连或小梁网炎症,房水引流受阻；也可由虹膜后粘连、瞳孔闭锁、瞳孔膜闭引起瞳孔阻滞，从而引起继发性青光眼。 3.低眼压及眼球萎缩：炎症长期持续时，睫状体萎缩，房水分泌障碍，可引起眼球萎缩。,急性前葡萄膜炎诊断根据临床表现可作出诊断。突发眼痛、眼红、畏光、流泪等症状。检查见睫状充血尘状KP，明显房水闪辉、大量前房细胞，可伴有纤维蛋白渗出、前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连等。注意是否有全身疾病。,前葡萄膜炎鉴别诊断 1. 急性结膜炎：急性结膜炎有异物感、烧灼感， 分泌物多，结膜充血无睫状充血、眼前节正常。 2. 急性闭角青光眼：虹膜睫状体炎时瞳孔缩小，前房
10、不浅、眼压往往偏低，这和闭角青光眼急性发作时前房极浅、瞳孔散大和眼压极高形成鲜明对比。 3. 眼内肿瘤：从病史、检查所见，X线照片上的钙化斑、超声波及CT（球内占位和钙化斑）可以区分。 4. 能引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎，常有眼外表现。,前葡萄膜炎治疗及时散大瞳孔，防止虹膜后粘连，避免并发症的发生；同时迅速抑制炎症反应，减少组织破坏。以局部用药为主，一般不需全身用药。,1 睫状肌麻痹剂作用：（1）防止或拉开虹膜后粘连，以避免并发症的 发生；（2）麻痹瞳孔括约肌、睫状肌，解除睫状肌痉挛，减轻疼痛和充血水肿等炎性反应。轻者用后阿托品眼膏，较重者用阿托品眼膏，重者或新鲜虹膜后粘连用强散瞳合剂，恢复期
11、用托吡卡胺眼液。 2 糖皮质激素滴眼液可抑制炎症、减少渗出。常用醋酸氢化可的松、醋酸地塞米松、醋酸泼尼松龙、地塞米松磷酸盐悬液或溶液。 3 非甾体抗炎药通过阻断前列腺素、白三烯等花生四烯酸代谢产物而发挥其抗炎作用。尤其是外伤及手术后引起的虹睫炎，用吲哚美辛、双氯芬酸钠眼液治疗。,4 糖皮质激素眼周和全身治疗适应症：出现反应性视乳头水肿或黄斑水肿时地塞米松2.5mg后Tenon下注射，双眼患病者口服泼尼松30mg-40mg，一周后减量，治疗24周。 5 病因治疗由感染引起时抗感染治疗。 6 并发症治疗：继发性青光眼：降眼压药物治疗，瞳孔阻滞者行激光虹膜切开术或虹膜周边切除术，房角广泛粘连者行滤过
12、性手术。并发性白内障：炎症控制后可行手术治疗，术前及术后局部或全身用糖皮质激素，必要时给予免疫抑制剂治疗，预防术后葡萄膜炎复发。,中间葡萄膜炎 (Intermediate uveitis),中间葡萄膜炎 是一组累及睫状体平坦部、玻璃体基底部和周边部视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。中间葡萄膜炎多见于40岁以下的年轻人，常累及双眼，可同时或先后发病。多属肉芽肿性炎症。病因不明，由于其炎症部位隐蔽，发病隐匿，常被忽视。其实发病率较高，我国达11%。,临床表现,症状：轻者有飞蚊症，重者视物模糊，暂时性近视。黄斑受累或有白内障时，视力明显下降。少数患者可出现眼红、眼痛等表现。,【临床表现】,2体征：
13、玻璃体雪球状混浊、睫状体扁平部雪堤样（snowbank）改变、周边视网膜静脉周围炎以及炎症病灶是最常见的改变，同时也可出现眼前段受累和后极部视网膜改变。 （1）眼前段改变：可有羊脂状或尘状KP，轻度前房闪辉，少量至中等量前房细胞，可出现虹膜后粘连、前粘连及天幕状房角粘连。儿童患者可出现睫状充血、房水中大量炎症细胞等急性前葡萄膜炎体征。 （2）玻璃体及睫状体扁平部改变：玻璃体雪球状混浊最为常见，多见于下方玻璃体基底部，呈大小一致的灰白色点状混浊。雪堤样改变是特征性改变，是指发生于睫状体扁平部伸向玻璃体中央的一种舌形病灶，多见于下方，严重者可累及鼻侧和颞侧，甚至所有象限。 （3）视网膜脉络膜损害：
14、易发生 下方周边视网膜炎，视网膜血管炎，周边视网膜脉络膜炎。,【并发症】,1黄斑病变黄斑囊样水肿最常见，尚可出现黄斑前膜、黄斑裂孔等改变。 2并发性白内障 常见，主要表现为后囊下混浊，与炎症持续时间长和局部应用糖皮质激素有关。 3其他视网膜新生血管、玻璃体积血、增生性玻璃体视网膜病变（PVR）、视乳头水肿或视神经萎缩等也可发生。,【诊断】,根据典型的玻璃体雪球样混浊、雪堤样改变以及下方周边视网膜血管炎等改变，可做出诊断。但在临床上易被误诊或漏诊，因此应进行详细的检查。 对以下情况应进行三面镜、双目间接检眼镜及周边眼底检查： 出现飞蚊症并有加重倾向； 其他原因难以解释的晶状体后囊下混浊； 不能用
15、其他原因解释的黄斑囊样水肿。FFA检查可发现视网膜血管炎、黄斑囊样水肿、视乳头水肿等改变，有助于诊断。,【治疗】,对视力下降至0.5以下、有明显的活动性炎症者，应积极治疗： 单眼受累，应给予糖皮质激素后Tenon囊下注射，可选用地塞米松（5mg/ml），曲安西龙（40mg/ml）或醋酸泼尼松龙（40mg/ml），一般注射量为0.5ml。 双侧受累者，宜选用泼尼松口服，初始剂量为11.2mg/（kgd），逐渐减量，用药半年以上。炎症难以控制时，选用其他免疫抑制剂，如苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环孢霉素A等。应注意全身毒副作用，前两种药物尚可引起不育，对有生育要求者应禁用或慎用。,【治疗】,药物治疗无效
16、者，可行睫状体扁平部冷凝；出现视网膜新生血管，可行激光光凝治疗；玻璃体切除术可清除玻璃体内炎症介质、有毒有害物质、抗原等物质，有助于控制顽固性炎症。但由于手术本身对炎症具有刺激作用，甚至术后有导致眼球萎缩的危险；因此，一般应在各种药物治疗无效时，或确需清除玻璃体混浊和玻璃体积血时，才考虑选用此种手术治疗。 眼前段受累者，应点用糖皮质激素滴眼剂和睫状肌麻痹剂。,后葡萄膜炎（后色素膜炎）,后葡萄膜炎（posterior uveitis），是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，临床上包括脉络膜炎、视网膜炎、视网膜脉络膜炎和视网膜血管炎等。由于脉络膜单独有睫状后短动脉供血，故可单独发病。但因脉络膜与视网膜邻接，后者的外层营养又由脉络膜毛细血管供养，因此，当脉络膜发炎时，容易波及视网膜引起脉络膜视网膜炎，甚至视神经视网膜炎；同样，视网膜炎时也易引起脉络膜炎（视网膜脉络膜炎）。,
