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1、唑来膦酸与脊柱融合术的研究进展河南省人民医院骨科 张广泉,目录,骨质疏松症与脊柱融合,脊柱融合术的概述,唑来膦酸的研究及临床应用,骨质疏松对脊柱融合术的影响,骨质疏松被认为是脊柱融合的不利因素,1. 骨质疏松时，植骨区域的骨性能降低，血供减少，成骨细胞活性下降，导致延迟融合或不融合Okuda等对101例行腰椎椎间融合术的老年患者进行随访研究发现， 高龄组患者（70岁）的延迟融合和不融合率要高于低龄组（45-70岁） 2.骨质疏松会影响内固定的效果 Wittenberg等的研究认为，当患者的骨密度小于90mg/ml时，容易发生早期椎弓根钉松动,Thomas Andersen, et al. Eu
2、r Apine J. 2010;19(12):2200-2208 Wittenberg RH, et al. Spine. 1991;16(6):647-652 OkudaS Oda T, et al. J Bone Joint SurgAm. 2006;88(12):2714-2720 Park SB, et al. J Korean Neurosurg Soc. 2011; 49(6):317-322,脊柱融合术,脊柱融合术最常用的脊柱外科手术方式脊柱创伤、退变、畸形等外科治疗的金标准,脊柱融合固定方法,PLIF,TLIF,ALIF,新进展脊柱融合固定方法,MIS TLIF,DLIF /X
3、LIF,新进展脊柱融合固定方法,OLIF,EndoLIF,新进展脊柱融合固定方法,EndoLIF,脊柱融合术目前面临的治疗难点,随着内固定材料和新技术的发展，诸如低硬度钛棒、骨水泥强化椎弓根钉以及膨胀式螺钉的应用，一定程度上提高了临床疗效,Boden SD, et al. Spine. 2002; 27(16 Suppl1):S26-S31,不融合的发生率仍有5-35%，,临床疗效不满意,11,如何提高骨质疏松患者 脊柱融合的成功率,提高骨质疏松患者脊柱融合的策略外科技术,新型的椎弓根钉 可膨胀螺钉,提高骨质疏松患者脊柱融合的策略外科技术,中空螺钉 骨水泥钉道强化,提高骨质疏松患者脊柱融合的策
4、略外科技术,椎弓根钉表面涂层 羟基磷灰石 增加内固定与骨接触 不利于翻修,提高骨质疏松患者脊柱融合的策略外科技术,双皮质/三皮质置钉技术 强度高于单皮质松质骨 注意避免损失前方重要结构,提高骨质疏松患者脊柱融合的策略-外科技术,多点固定 增加锚定点 不同内固定器械的组合使用 多节段融合 不过分强调矫正度数,骨质疏松患者行脊柱融合术术后药物干预,高效！ 安全！ 方便！ 不影响融合率！,骨科医生的工作性质要求,药物同时具备：,骨质疏松药物治疗,唑来磷酸药物分子作用机制,19,FPP 合成酶,甲羟戊酸,香叶基焦磷酸（IPP）,法尼基焦磷酸（FPP）,双香叶基基焦磷酸（GGPP）,HMG-CoA 3羟
5、3甲戊二酰辅酶A,Masarachia et al Bone 1996; 19:281；Coxon et al Bone 2008; 42:848,x,IPP累积,IPP,IPP与-T细胞表面受体结合,含氮双膦酸药物机制：,合成破骨细胞功能与存活必需的结构蛋白,-T细胞释放TNF-、IL-6,患者出现急性反应,19,唑来膦酸保护骨组织微结构,Gasser JA, Green JR. Bone. 2002;30(3):41S.,去卵巢大鼠治疗32周后近端胫骨干骺端Micro-CT图像,SHAM,OVX,4g/kg,20g/kg,100g/kg,唑来膦酸治疗后骨小梁结构得到保留 HORIZON-P
6、FT研究CT检测骨结构结果,ZOL 5mg,安慰剂,Recker R, et al. Presented at: 34th European Symposium on Calcified Tissues; May 5-9, 2007;Copenhagen, Denmark. Abstract PO21-M.,唑来膦酸在脊柱融合术后的应用研究,研究目的 观察唑来膦酸（5mg）在腰椎融合术（TLIF）后3天使用， 是否会影响融合率 随机，双盲，安慰剂对照试验 82例男性和女性，年龄大于50岁；治疗组41例，安慰剂组41例 治疗 腰椎融合术后3天，分别注射5mg唑来膦酸与安慰剂 随访 术后6个月、1
7、2个月进行腰椎CT扫描,Chao LiHui-Ren WangXi-Lei LiXiao-Gang ZhouJian Dong 12 January 2012 Springer-Verlag 2012,脊柱融合术后3天使用唑来膦酸不影响融合率,Li C. Acta Neurochir (Wien). 2012 Apr;154(4):731-8.,不融合率,术后12个月 P=0.82,n=41,n=41,唑来膦酸的使用不影响ODI评分,Li C. Acta Neurochir (Wien). 2012 Apr;154(4):731-8.,P=0.67,试验结论,行脊柱融合术（TLIF）的患者，术
8、后3天使用唑来膦酸不融合比例和安慰剂相似，ODI评分没有显著差异,Chao LiHui-Ren WangXi-Lei LiXiao-Gang ZhouJian Dong 12 January 2012 Springer-Verlag 2012,唑来膦酸在植骨融合术后应用动物实验,试验设计： 40只新英格兰白兔进行L5-L6的自体骨植骨融合手术，术后随机分为4组： 第1组为对照组 第2组给予高压氧治疗（术后第一天开始每天两小时，2.4atm，持续三周） 第3组在植入骨处覆盖唑来膦酸20g涂层 第4组联合高压氧及唑来膦酸涂层 术后6周处死，取得融合段进行影像学、生物力学及形态学的检查分析,J Bo
9、ne Joint Surg Br. 2011 Jun;93(6):793-800.,本动物试验证实了 局部给予唑来膦酸与高压氧联合治疗 能提高椎体植骨融合术后融合比例,唑来膦酸在植骨融合术后应用动物实验试验结果,局部给予唑来膦酸，或与高压氧联合治疗 能提高椎体植骨融合术后融合比例,J Bone Joint Surg Br. 2011 Jun;93(6):793-800.,第3组和第4组的融合比率高于第1组，生物力学强度及组织学结果第4组显著优于第1组,唑来膦酸治疗3年椎体形态骨折发生率降低达70%,新发椎体骨折发生率%,60%* （43%，72%）,71%* （62%，78%）,0,10,01
10、,02,03,年,5,15,1.5% （42/2822）,3.7% （106/2853）,2.2% （63/2822）,7.7% （220/2853）,3.3% （92/2822）,10.9% （310/2853）,70%* （62%，76%）,Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.,*P .0001, relative risk reduction vs placebo (95% confidence interval),唑来膦酸治疗3年多发（2）椎体形态骨折发生率 降低达89% （第I层面）,89%* （77%, 95%）,3年
11、多发(2)椎体骨折,0.2% （7/2822）,2.3% （66/2853）,多发(2) 椎体骨折发生率%,0,2,1,3,Data from Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.,*P = .0001, relative risk reduction vs placebo (95% confidence interval),唑来膦酸的临床应用,30,唑来膦酸有效保护骨强度,OVX at 7 mo; testing performed 32 weeks later (a) P .05 vs OVX; (b) P .05 vs SH
12、AM. *Equivalent to ZOL 5-mg human dose. Gasser JA, et al. Bone. 2003:32(5 suppl 1):S79.,压力测试椎体核心部位,股骨骨干3点弯曲测试,极限强度,极限强度,治疗剂量（g/kg）,ZOL 4.0,SHAM CTL,OVX CTL,ZOL 0.8,ZOL 20,ZOL 100,ZOL 500,10,N/mm2,20,30,40,a,b,a,b,N/mm2,SHAM CTL,OVX CTL,ZOL 0.8,ZOL 4.0,ZOL 20,ZOL 100,ZOL 500,100,150,200,250,治疗剂量（g/kg
13、）,a,a,a,a,b,*,*,HORIZON-PFT研究显示 6个月时，各部位BMD显著提升 3年结束时 唑来膦酸提升椎体BMD6.71% 唑来膦酸提升全髋BMD6.02% 唑来膦酸提升股骨颈BMD5.06%,Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.,*与安慰剂组比较p35ml/min；测血钙2.13umoL/L。 使用前静点250ml氯化钠；5mg依固缓慢静点，时间在30分钟-1小时；之后静点100ml氯化钠。 一年内口服钙片、维生素D3。 注射后避免发生流感样不良反应，可口服布洛芬3天。 一年静点用药一次即可。,总结,脊柱融合手术病人以老年患者居多， 患者多数伴有骨质疏松症 骨质疏松是腰椎融合的不利因素之一 在合适选择内固定材料和改进手术技巧的基础上， 必须重视围手术期及术后 长期的抗骨质疏松治疗 依固一年滴一次，提供全年骨骼保护！,谢 谢,
