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1、急性心肌梗死溶栓后PCI 一个被重新认识的问题,辽宁中医药大学附属医院 张明 于乐,国内临床调查,国内做了一个调查：33家三甲医院，32家 二甲医院，共65家医院。每家医院入选住 院病历50例，共3323例。,国内临床调查,患者从出现症状到就诊的时间240分钟 有50%的病人做了血运重建治疗。 从就诊到溶栓的中位数时间是60分钟 从就诊到做PCI的中位时间是110分钟。,国内临床调查,二甲医院的溶栓率37.4%，高于三甲医院 14.5%。在调查中，按照指南推荐，从发 病到就诊30分钟内溶栓治疗仅为27.6%。 从就诊后90分钟内接受PCI治疗的仅37%。结果与国外比较，总的再灌注治疗率是 50
2、.3%，远低于欧美国家70%。,溶栓治疗 / PCI 死亡率的比值比,PCI相关的延误(DB* DN*) （分钟）,Pinto et al. Circulation 2006; 114: 20192025.,*DB=door-to-balloon-time *DN=door-to-needle-time,NRMI 2, 3, 4注册研究 192509例，645医院，1994-2003年,DB延长是导致死亡风险增加的主要因素,溶栓治疗是否已经过时？,由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！即使在欧美国家，急性
3、心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗。,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年更新版).,（1）不具备24h急诊PCI治疗条件的医院。 （2）不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。 （3）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续3h）； （4）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min（新指南的建议为：FMC（首
4、次医疗接触）到球囊扩张的时间）。2009急性ST段抬高心梗溶栓治疗的中国专家共识,时间就是心肌！,溶栓治疗首选条件(共识2009),溶栓与PCI的选择（2009更新版）,鼓励有条件、有经验并且能进行24小时PCI的医院进行直接PCI，包括介入医生和支持团队。 但是，如果PCI相关延误超过60分钟110分钟，PCI的获益消失，研究显示首次医疗接触到球囊扩张的时间应该小于90分钟。,如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑转运PCI。 如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内进行溶栓治疗。,溶栓与
5、PCI的选择（2009更新版）,溶栓和PTCA互补性,溶栓疗法迅速而且可运用于多种情况，但不是总能获得再灌注成功。首先使用血管成形术，再通率较高并可直接根据解剖确定危险分级，但常常延迟对病人的治疗（备台及召集技术人员到位）。,溶栓后PCI,易化PCI（facilitated PCI ）补救PCI（rescue PCI）,ASSENT-4研究,一项多中心、随机、对照研究，拟入选4000例AMI患者比较全量TNK溶栓易化PCI与直接PCI的疗效,ASSENT-4研究,但由于易化PCI组30天死亡率显著高于直接PCI组，因此仅入选1667例被数据与安全监督委员会提前中止 易化PCI组90天联合次级终
6、点(死亡、充血性心力衰竭、心源性休克)发生率及再发心梗、急性血管闭塞和出血发生率均显著增高。,FINESSE研究,在 ESC2007年会上公布的FINESSE研究是一项多中心、随机、对照的国际大型临床试验。共入选了2452例(来自20个国家)STEMI患者，随机分为3组：联合易化组(n=828)给予小剂量的瑞替普酶(reteplase)和阿昔单抗(abciximab)，单 独易化组(n=818)仅给予阿昔单抗，平均90分钟后行PCI，直接PCI组(n=806)术前即刻使用阿昔单抗。,FINESSE研究,结果显示，虽然易化PCI治疗在影响ST段回落及术前血管开通方面具有优势，但3组90天复合终点
7、事件发生率(包括死亡、因心力衰竭再次住院、心源性休克和室颤)没有显著差异(分别为9.8%、10.5%、10.7%)且易化PCI治疗出血发生率显著增高(分别14.5%、10.1%、6.9%)。,2009年欧洲心脏杂志公布 最新研究结果：CAPTIM,Bonnefoy E, et al, European Heart Journal 2009.,比较急性心肌梗死患者入院前溶栓治疗与直接进行血管形成术的研究：5年随访的结果,CAPTIM：研究设计,Bonnefoy E, et al, European Heart Journal 2009.,院前溶栓组显著缩短治疗时间达1小时,治疗时间 60分,Bo
8、nnefoy E, et al, European Heart Journal 2009.,6小时内患者，快速溶栓后PCI 降低5年全因死亡率,Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.,死亡风险 25%,2小时内患者，快速溶栓后PCI 显著降低5年死亡率,症状发作2小时内，p=0.04 HR 0.50(95% CI,0.25-0.97),症状发作2小时内，溶栓后行PCI的5年死亡率仅为单纯PCI组的50%,Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.,死亡风险 50%,2小时内快速溶栓后PCI
9、降低非糖尿病患者的5年死亡率,症状发作2小时内，P=0.29 HR 0.77(95% CI,0.42-1.25),非糖尿病患者症状发作2小时内，溶栓后行PCI的5年死亡率仅为8.2%,Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.,死亡风险 23%,在美国2009年第58届ACC会议上，中国工程院院士张运教授，报告了由他牵头进行的一项多中心随机临床研究中国ST段抬高的急性心肌梗死患者直接PCI、易化PCI和溶栓治疗的有效性及安全性对比研究。,急性心梗溶栓及PCI临床观察,该研究是在山东省18家三级医院开展的，共入选513例ST段抬高的急性心肌梗死（
10、STEMI）患者，随机分组：直接PCI组（A组）、易化PCI （B组）和溶栓治疗组（C组）。,急性心梗溶栓及PCI临床观察,A组DB时间119.5min, B组先给予rt-PA8mg弹丸式注射，后42mg于60min注入，随即PCI。C组给予rt-PA100mg 90min注入。观察主要终点：30天心脏性死亡；次要终点：30天不稳定心绞痛、再梗死、靶血管再次血运重建、充血性心衰及颅内出血等。,方法,结 果,30天A、B、C三组主要终点心血管死亡没有差异； 次要终点：C组显著高于A组、B组。 亚组分析显示：次要终点的差异主要是因为再发心绞痛C组显著高于A组、B组，再次血运重建A组、B组显著低于C
11、组。 A、B两组主要终点和次要终点均无差异。,对国人STEMI患者，直接PCI和易化PCI均优于静脉溶栓治疗，如DB时间超过90min时，实施易化PCI与直接PCI等效。 应用半量溶栓后PCI(不联合应用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂)可能减少出血并发症。 介入前的溶栓延长了时间窗，为手术赢得时间。,结 论,SPEED(GUSTO-4Pilot),对于STEMI患者，半量r-PA+阿昔单抗+PCI联合治疗的疗效优于r-PA溶栓+静脉阿昔单抗治疗组及单用r-PA治疗组联合治疗组TIMI3级血流从47%提高至87%，且联合治疗并不增加出血并发症的发生机会。,GRACIA 研究,评价了500例
12、采用rt-PA溶栓后的STEMI患者接受PCI治疗和药物保守治疗的效果：两组患者30天的 一级复合终点(死亡、再梗死和血运重建)及死亡率无统计学差异(前者4.8%vs6.0%，后者2.0%Vs2.5%)；出院30天时PCI组的一级终点事件发生率 低于保守组(0.8%vs3.7%，具有统计学差异)；1年时，一级复合终点事件发生率在保守组占21%，而介入治疗组占9；两组患者出血发生率无统计学差异。,溶栓后PCI 重新认识的问题,2009年AHA/ACC对ST段抬高心肌梗死指南和经皮冠状动脉介入治疗指南进行了更新。,指南要点,高危STEMI患者在溶栓后应尽快转送到可行急诊PCI的医院，必要时行PCI
13、或采取相应的药物治疗(a，B)。非高危患者在溶栓治疗后也应尽快转送至可行急诊PCI医院，必要时行PCI治疗或采取相应的药物治疗。在转送至导管室之前，可考虑抗栓治疗(抗凝+抗血板)(b，C)。,指南要点,而对于高危患者(广泛ST段抬高、新发LBBB、既往MI、Killip分级2, 或下壁梗死EF35%)、溶栓治疗出血风险高、症状发作4 h后就诊的患者，适于尽快转送； 低危患者也应在溶栓后考虑转送，特别是症状持续，怀疑溶栓失败的患者。出血风险低、就诊早的患者适于就地溶栓。 新指南建议鉴于以上规范，不建议使用易化PCI和补救PCI的术语。,指南要点,适合再灌注的STEMI患者,就诊于有PCI能力的医
14、院,就诊于没有PCI能力的医院,送导管室做直接PCI (IA),转运做直接PCI (IA),即刻溶栓治疗 (1A),抗凝+抗血小板治疗,诊断性血管造影,药物治疗,PCI,CABG,非高危 可考虑转运到PCI医院(IIbC)，尤其是仍然有缺血症状和怀疑再灌注失败者,高危 可转运到PCI医院做早期血管造影和PCI或CABG (IIaB),在PCI医院评估诊断性血管造影的时机,新版指南的新试验,CARESS-in-AMI TRANSFER-AMI,入选了来自波兰、意大利和法国的 600例急性心肌梗塞患者随机分为溶栓转运组(n299)和溶栓组(n301) 保守组患者若判断溶栓失败(溶栓90 min后若
15、仍有持续ST段抬高、胸痛或血液动力学不稳定者)，则行转运PCI(最终保守治疗组35.7患者行转运PCI)。,CARESS-IN-AMI研究,溶栓转运组给予半量的r-PA，立即转运行PCI，与溶栓后保守治疗比较：30天死亡、再梗、顽固性心绞痛显著降低(4.4%:10.7%)，住院天数明显减少(7:11)。 30天严重出血 (3.4% vs 2.3%, p=0.47) 或卒中 (0.7% vs 1.3%, p=0.50)无统计学差异。,CARESS-IN-AMI研究,CARESS-IN-AMI:有效性和安全性,主要结果(30天全因死亡+再次MI ) 30天严重出血 (3.4% vs 2.3%, p
16、=0.47) 或卒中 (0.7% vs 1.3%, p=0.50)无差异,10.7%,4.4%,HR=0.40 (0.21-0.76),Di Mario et al. Lancet 2008;371.,CARESS-IN-AMI研究,1年随访结果显示：与保守治疗组相比，转运PCI组死亡、再次心肌梗死、因心衰住院、卒中及顽固心绞痛等复合终点事件发生率有降低趋势(12.1 vs.17.3；P=0.08) 如果将靶血管再次血运重建(TVR)加入到复合事件中，转运PCI组复合终点事件发生率显著低于保守治疗组(21.1 vs. 49.0；P0.000001)。,1030例初诊医院不具备导管介入条件的急性心梗患者，随机分为溶栓后侵入治疗组和传统治疗组，30天内的复合终点、死亡、再梗死、再缺血、心力衰竭及休克，侵入治疗组明显低于传统治疗组(11.0%:17.2%). 两组患者出血的发生率无统计学差别。,TRANSFER-AMI研究,
