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1、胰腺疾病 Diseases of Pancreas,暨南大学第二临床医学院 张悦 TEL 13802248611 Email ,胰腺疾病,解剖和生理概要 急性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺囊肿（胰腺囊性病变） 胰腺癌 壶腹周围癌 胰腺内分泌肿瘤,第一部分 解剖和生理概要,解剖概要,胰腺是人体内第二大腺体 位于腹膜后，横行于第一、二腰椎平面 分头、颈、体和尾部胰头嵌入十二指肠环内，其下份向左突出绕至肠系膜上动静脉后方的部分称之为钩突胰体紧贴腰椎胰尾行向左上方抵达脾门,思考题,胰腺的手术入路？各种入路的显露范围？胃结肠韧带入路十二指肠外侧沟入路横结肠系膜入路肝胃韧带入路腹膜后入路十二指肠前壁入路,生理概
2、要,外分泌：分泌物为胰液，由腺泡细胞和导管产生，碱性，750-1500ml/d，主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶，消化酶为胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等 内分泌：来源于胰岛，B细胞产生胰岛素，A细胞分泌胰高血糖素，D细胞分泌血管活性肠肽，G细胞分泌胃泌素等,胰岛的细胞,B细胞 占 胰岛素A细胞 占 胰高血糖素D细胞 血管活性肠肽G细胞 胃泌素PP细胞（胰岛和腺泡间） 胰多肽其他 羥色胺生长抑素脑啡肽,第二部分 急性胰腺炎 Acute Pancreatitis,急性胰腺炎是指胰腺消化酶被异常激活后对胰腺自身及周围脏器产生消化作用而引起的炎性疾病。是以胰腺组织自身消化为特征的胰腺急性炎症。,一、病因
3、,1、胆道（管）疾病（国内胆源性50） 2、过量饮酒 3、十二指肠液反流 4、代谢性疾病：高脂血症、高钙血症 5、医源性因素 6、某些药物 7、创伤 8、胰腺血液循环障碍 9、其它 （已取消特发性胰腺炎名称）,二、病理生理和病理,急性胰腺炎不是因细菌感染而引起的炎症，它是由于某种原因使胰酶在胰腺组织内被激活，而导致的自体消化过程。这种自体消化不仅局限于胰腺，而且可波及周围组织。酶及酶的复合物进入血行后可引起全身损害。,致病因素（了解）,腺细胞损害,胰蛋白酶原,胰蛋白酶（Trypsin）,肠激酶（enterokinase）,血管舒缓素原,弹性蛋白酶原,磷脂酶原A,血管舒缓素,弹性蛋白酶,磷脂酶A
4、,水肿 休克,血管损伤 出血,胰实质坏死 细胞膜损害,脂肪酶,脂肪坏死,急性水肿性胰腺炎的病理表现,、胰腺呈局限性或弥漫性水肿 、胰腺体积增大，质地变硬 、胰腺被膜明显充血 、少数病人可见被膜下散在脂肪坏死和 皂化斑 、镜下可见腺泡和间质水肿，炎细胞浸 润，或伴有轻度出血和局灶性坏死,急性出血坏死性胰腺炎的病理表现,、胰腺中张包膜下有瘀血 、腺体可见大片出血和坏死灶 、腹腔和腹膜后间隙有血性渗液 、镜下可见脂肪坏死、腺泡破坏严重 、腺泡及小叶结构不清，叶间隙破坏最重 、小血管被消化、动脉血栓形成 、胰管扩张 、出血坏死可扩展到横结肠、小肠系膜及肾周 脂肪,三、临床表现,临床表现表现各异，主要表
5、现如下： 1.腹痛，饱餐或饮酒后突发，多位于左上腹；胆源性始发于右上腹并向左侧转移。 2.腹胀 3.恶心、呕吐 4.腹膜炎体征 5.腰部皮肤发红、组织水肿；GreyTurner征、Cullen征 6.各脏器功能受损表现,四、诊断实验室检查,1、淀粉酶测定血清淀粉酶数小时开始升高，24h达高峰，45天恢复正常。尿淀粉酶24h开始升高，48h达高峰，12周恢复正常。 淀粉酶高低同胰腺炎严重程度不成正相关 2、血清脂肪酶测定 3、WBC、肝功能、血钙、血气、DIC指标 4、腹水淀粉酶测定 5、C反应蛋白（CRP）,四、诊断影像学检查,、 B超胰腺肿胀、呈弱回声，出血坏死时胰腺呈粗大回声，边缘轮廓不规
6、则 、增强CT 最具诊断价值急性水肿性胰腺炎：胰腺弥漫性增大，密度不均匀，边界模糊，胰腺包膜凸起，胰周有渗出液出血坏死性胰腺炎：肿大胰腺灶泡状低密度区，增强时更明显 、MRI、MRCP显示胆、胰管，在复发性胰腺炎和原因不明胰腺炎诊断中有价值,AP时CT改变,胰腺的变化胰腺实质增大：弥漫、局限胰腺实质水肿坏死 胰周的变化脂肪层模糊积存液体筋膜层增厚非特异发现肠扩张胸膜渗出肠系膜水肿,急性胰腺炎平扫,急性轻型胰腺炎,四、诊断临床分型,轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎,轻型急性胰腺炎：,. T：38C左右 .上腹痛，向腰背部放射，恶心、呕吐 .上腹明显压痛，轻度肌紧张，轻度腹胀 .腹腔穿刺液为淡黄色 .
7、血、尿淀粉酶增高 .CT及B超提示：胰腺稍肿胀，伴胰周 少量积液,重症急性胰腺炎（一）：,.体温38.5C以上 .全身中毒症状及代谢障碍：脱水、电介质紊乱、酸中毒、上消化道出血，甚至是谵妄或昏迷。 .腹痛扩及全腹 .明显腹胀、肠鸣音减弱或消失 .弥漫性腹膜炎体征 .腹穿液呈血性，淀粉酶,重症急性胰腺炎（二）：,.增强CT：胰腺不规则低密度坏死、胰周大量渗出 .实验室检查：WBC6X0L血糖1.1mmol/L血钙1.87 mmol/LPaO2 1/2坏死 6 级，03分；级，46分；级，710分,第三部分 慢性胰腺炎 Chronic Pancreatitis,是由多种原因引起的一种反复发作的胰腺
8、实质节段性或弥漫性渐进性炎症与纤维性病变，可伴胰管狭窄及扩张和胰腺内、外分泌功能减退。,一、病因,1.长期酗酒 2.胆道疾病 3.胰管梗阻 4.甲旁亢、高钙血症 5.营养不良 6.遗传性胰腺炎 7.自身免疫性胰腺炎 8.急性胰腺炎反复发作,一、慢性胰腺炎的病因（1）,1.嗜酒 酒精可引起胰管引流不畅 酒精可引起胰管内蛋白栓形成、脂肪沉积 酒精可直接引起胰腺组织损害胰蛋白酶抑制物溶酶体组织蛋白酶-B活性 第一代谢产物-乙醛 血中自由脂肪酸 氧自由基 酒精可引起胰腺钙化和纤维化,一、慢性胰腺炎的病因（2）,2.胆道疾病 胆总管远端结石 胆总管远端肿瘤 Oddi括约肌炎症或狭窄 3.胰管梗阻 炎症所
9、致梗阻 先天异常所致梗阻 结石引起的梗阻,一、慢性胰腺炎的病因（3）,4.甲旁亢、高钙血症血钙 刺激胰酶分泌高血钙：降低胰管和组织间隙屏障作用高血钙：胰液中钙 易成结石高血钙：蛋白酶的活力5、营养不良（热带性胰腺炎）：腺泡内酶原颗粒，引起 腺体萎缩纤维化年轻成人：腹痛、胰腺钙化、糖尿病。不可逆儿童：恶性营养不良，可逆,二、慢性胰腺炎的病因（4）,6.遗传性胰腺炎 有家族倾向、特别易感 第7对染色体长臂畸变 阳离子胰蛋白酶原基因突变 7.免疫性胰腺炎 抗胰腺特异性抗原的抗体 血清IgA、IgG 球蛋白症，嗜酸细胞 抗碳酸杆酶抗体阳性 胰腺组织中有淋巴细胞和浆细胞侵润 8.急性胰腺炎反复发作,三、
10、慢性胰腺炎的病理,1.胰腺组织被纤维替代，质地变硬 2.失去正常的弹性，明显结节感 3.胰被膜纤维化，膜下见白色斑 4.胰管扩张，管壁增厚纤维化 5.胰管内有蛋白质沉积或结石 6.胰腺明显萎缩时，体积变小 7.可形成囊肿或假性囊肿,二、临床表现,慢性胰腺炎四联症 1.腹痛 2.体重下降 3.糖尿病 1/3的患者合并糖尿病 4.脂肪泻 1/4的患者合并腹泻少部分患者合并黄疸,三、辅助检查,1.实验室检查 血尿淀粉酶粪便脂肪球检查胰腺功能检查 2.影像学检查 腹部平片B超CT、MRI和MRCPERCP,慢性胰腺炎,四诊断,排除胰腺癌，溃疡病，结肠炎，胆道疾病 具备以下一条，即可诊断： 1.有确定性
11、病因，出现持续性上腹痛，伴腹泻和体重减轻，胰腺内外分泌功能，胰腺影像有确定 的异常改变。 2.消化不良症状，外分泌功能。 3.影像学：胰腺钙化，胰管扩张，结石 4.可确诊的组织学改变,五、治疗,一般疗法 禁酒，服用蛋白丰富而又易消化食物 药物治疗 1.解痉止痛，阿托品，654-2，度冷丁等 2.胰酶制剂 3.治疗糖尿病 4.肠内或肠外营养支持,手术治疗,1.适应症 合并胆道疾病，用非手术疗法难于治愈者； 有胰管结石和狭窄而反复发作者； 压迫邻近器官引起胆道、十二指肠狭窄或门静脉高压者； 已出现胰腺囊肿、胰脓肿、胰瘘等并发症者； 不能排除胰腺恶性肿瘤者； 顽固性腹痛药物治疗无效者,2.手术方法 目的：纠正原发疾病、延缓疾病进展；解除胰管梗阻、减轻疼痛。 1. 胆总管取石术 2.胰管高压引流术 Oddi括约肌成形术胰管空肠吻合术 3.胰腺切除术 胰体尾切除、胰腺次全切除胰头十二指肠切除保留十二指肠的胰头切除术Frey和Berne手术全胰切除 4.内脏神经损毁或切除术,第四部分 胰腺囊肿（囊性病变）,
