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1、麻醉药品和精神药品合理应用,背景,第十一条 医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。 医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。,2007.5.1处方管理办法中华人民共和国卫生部令第53号,主要内容,基本概念,麻醉药品和精神药品 麻醉药品：是指连续使用后易产生身体依赖
2、性、能成瘾癖的药品。 -1987麻醉药品管理办法 精神药品：是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。 -1988精神药品管理办法 麻醉药品和精神药品是指列入麻醉药品目录、精神药品目录的药品和其他物质。仅仅是管理上的概念，而非药理学上的概念。,麻醉药品与麻醉药,麻醉药品实行特殊管理的麻醉药品是指麻醉性镇痛药，它具有药物依赖性，所以我们说要实行特殊管理的麻醉药品都是有依赖性的药物。,麻醉药（或说麻醉剂）是指具有麻醉作用的麻醉剂，包括全身麻醉和局部麻醉药，虽有麻醉作用但不成瘾，不产生依赖性。,实行 “限量供应”制管理（1994之前）实行 “计划供应”制管理（1994-
3、2000年）实行 “备案供应”制管理（2000年以来）,医疗用麻醉药品管理政策:逐渐放宽,麻醉药品和精神药品管理相关法规,指南、诊疗规范、,指导原则,麻醉药品、精神药品的安全与监督管理,医疗机构麻醉药品和精神药品管理实行“三级管理”和“五专管理”“三级”管理包括：药库、药房、病区。 “五专”管理包括：专人管理、专册登记、专用账册、专用处方、专柜加锁。,门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。,麻醉药品、精神药品处方的开具,单张处方的最大用量,处方管理办法规定,第二十二条除需长期使用麻醉药品
4、和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。,患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。收回的空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。,麻醉药品、精神药品的安全与监督管理,各临床科室（病区）等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办
5、理退库手续。患者不再使用该类药品时，应当要求患者将剩余的药品无偿交回医疗机构，医疗机构按照规定销毁处理。,麻醉药品、精神药品的安全与监督管理,我院麻醉药品、精神药品目录（一）,我院麻醉药品、精神药品目录（二）,定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快的感觉和情感体验。,国际疼痛学会（IASP）,疼痛的定义,概 述,1982年 WHO： 2000年让全世界的癌症患者无痛 2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会: 消除疼痛是基本人权 2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识： 疼痛列为第五生命体征 世界仍然在痛,疼痛的分类,依疼痛持续时间： 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 慢性疼痛：持续3
6、个月或以上 依病理学特征 内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛,疼痛的评估,疼痛强度的评估 数字分级法（NRS） 根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 视觉模拟法（VAS） 疼痛强度评分Wong-Baker 脸,数字分级法(NRS),患者主诉简易分级法（VRS）,VRS法 0级：无痛； 级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰； 级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。,目测模拟法(VAS-划线法)
7、,划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,疼痛强度评分Wong-Baker 脸,脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,癌痛治疗,方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 目标：持续、有效缓解疼痛限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、
8、扑热息痛第一、二阶梯用药有天花板效应二阶梯弱化以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”,三阶梯治疗原则之一,WHO三阶梯止痛原则,按阶梯给药（弱化二阶梯）,一阶梯 轻度疼痛,二阶梯 中度疼痛,三阶梯 重度疼痛,NSAIDs药物 阿斯匹林、扑热息痛,曲马多 弱阿片药物辅助性镇痛药 奇曼丁（盐酸曲马多缓释片） 可待因片,强阿片药物(无天花板效应)辅助性药物 美施康定（硫酸吗啡缓释片） 奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）,2013版 NCCN成人癌痛指南 弱化二阶梯,弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、曲马多,可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸等 相当一部分人群不进
9、行此代谢，可待因无法发挥镇痛作用；对于这类人群应避免使用可待因,口服给药 尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,三阶梯治疗原则之二,WHO三阶梯止痛原则,口服给药,是主要的，首选无创给药途径 简单、经济、易于接受 与静脉注射同样有效，血药浓度较为稳定 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药 现有资料表明，很少有人需要注射给药，除非在生命的最后几天,三阶梯治疗原则之二,口服给药,直肠给药,舌下给药,皮肤给药,最易接受 吸收影响因素少 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、依从性好 但有首过效应 建议首选,
10、不易接受 直肠影响吸收 吸收完全 调整剂量容易 首过效应少 无法口服患者或儿童的选择,吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响 吸收较完全 无首过效应 建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗,吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应 卫生经济学劣势 不能口服的选择之一,WHO三阶梯止痛原则,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。,三阶梯治疗原则之三,WHO三阶梯止痛原则,个体化给药,三阶梯治疗原则之四,WHO三阶梯止痛原则,个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量,对麻醉药品的
11、敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 对每个患者均应进行剂量滴定，应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量，即为个体化给药。,注意细节,三阶梯治疗原则之五,WHO三阶梯止痛原则,监测用药效果和身体反应尽可能减少药物不良反应提高镇痛治疗效果,无痛睡眠,无痛休息,无痛活动,疼痛得到良好控制标准,三阶梯癌痛治疗原则的理解,三阶梯治疗是人为划分的 三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物 疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药 注意药物的灵活应用 弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势 过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛
12、的治疗,药物选择与使用方法,非甾体抗炎药(NSAIDS)有天花板效应,NSAID：解热、止痛，抗炎，是癌痛治疗的基本药物。常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。 NSAIDS特点： 无耐药性和依赖性 有剂量极限性（天花板效应） 若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类 治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效 不良反应常出现在长期大剂量用药后,NSAIDs的日限制剂量：布洛芬2.4g/d对乙酰氨基酚4g/d塞来昔布400mg/d,NSAIDs不良反应,血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。
13、故有出血倾向者该类某些药物不宜使用。 胃肠道：可致溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用。短期服药即可造成胃粘膜损伤。 肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰 肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,阿片类药物,中、重度疼痛治疗的首选药物 无剂量极限性（无天花板效应） 首选无创途径给药 剂量滴定个体差异明显,关于剂量滴定,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。 对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当达到理
14、想止痛及安全水平可考虑换用等效长效制剂。 对于已使用阿片类药物治疗，疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物缓控释制剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类用于治疗爆发痛。,爆发痛指在用阿片类药物治疗的前提下，在稳定持续疼痛的基础上,出现的短暂而剧烈的疼痛。,换算,美施康定是硫酸吗啡缓释片；奥施康定是盐酸羟考酮控释片。 芬太尼镇痛强度约为吗啡的75-125倍,评估时间,阿片类药维持量用药原则,阿片类药维持量用药原则达理想剂量时，改用阿片缓释剂型（必须整片吞服），按时给药而不是随时给药 例：吗啡缓释片 q8-12h羟考酮缓释片 q12h芬太尼透皮贴剂 q48-72h备用阿片即释剂，必要时给药
15、 突发痛解救用药或滴定剂量 每次用量为24h口服量1020,阿片类药物的副作用及其处理,预防和处理阿片类药物的不良反应与镇痛本身同等重要 预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始 阿片类用药全疗程长期预防便秘（发生率约90%-100%） 个体化滴定剂量避免出现过度镇静（少数病人在用药最初几天内可能出现嗜睡等过度镇静的表现，数日后症状可自行消失。过度镇静持续加重应警惕出现过量中毒、呼吸抑制不良反应） 备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮,预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂阿片类药物加量，泻药也应增加 增加液体摄入 增加膳食纤维 如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理,便秘的预防
16、,恶心呕吐,随着用药时间的延长，恶心可以耐受（一般一周）NCCN强调预防的重要性 在处方阿片类药物的同时给予止吐药如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。,恶心呕吐,胃复安 10mg Q6-8H 氟哌啶醇片 0.5-1mg Q12H丙氯拉嗪 10mgQ6H prn 抗精神病药，对呕吐中枢有作用让肠安静下来相当于氯丙嗪的50倍,关于盐酸哌替啶,【适应证】：部分急性重度疼痛。 1.哌替啶基本不用于癌痛。 2.不能带出医院 3.处方一次常用量 哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应,芬太尼透皮贴剂,是经皮吸收的阿片类药物：需剂量大时，可用多张贴片：止痛作用可持续72h；贴敷后12-24h血药浓度缓慢上升，达最高峰不宜用于需要迅速调整剂量的患者凡用芬太尼贴剂时需备速效阿片类药物，以缓解疼痛的急性发作：,
