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1、护理查房:,胆管结石-祁元燕、毕东、周桃,病例回顾,患者王玉珍,女,67岁,17床。自述7天前无明显诱因出现上腹部剑突下疼痛不适,呈间歇性胀痛,伴有右后背部放射痛,伴有轻度恶心,伴皮肤黏膜巩膜中度黄染,无呕吐,无腹泻,无寒战、发热,无胸闷,无咳嗽、咳痰,无胸痛,无呼吸困难,无血尿,尿液颜色深黄,无黑便。 腹部B超示:脂肪肝,胆囊切除术后,肝内外胆管扩张伴肝外胆管结石。 血常规示:未见明显异常 血生化示:ALT265U/L,AST184U/L T36.8C P 86次/分 Bp 150/80mmHg R22次/分,专科检查:,全身皮肤巩膜中度黄染,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张及手
2、术疤痕,腹软,上腹部剑突下深压痛,无反跳痛,无肌紧张,肝脾肋下未及,肝区叩击痛阳性,双肾区叩击痛阴性,麦氏点无压痛反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常4次/分。,病因,肝外胆管结石 1)继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管内引起,也可是肝内胆管结石排入胆总管引起 2)原发性结石的成因与胆汁淤滞、胆道感染、胆道异物、胆管解剖变异等有关,肝内胆管结石主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁瘀滞、胆道解剖变异、营养不良等有关,病理生理,结石主要导致: 1)肝胆管梗阻 2)胆管炎 3)胆源性胰腺炎 4)肝胆管癌,辅助检查,实验室检查:血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高,血清胆红素升高,转氨酶、碱性磷酸酶
3、升高,尿胆红素升高,尿胆原降低或消失。 影像学检查:B超、腹部X线、CT、MRI、MRCP、ERCP 手术方式 1、ERCP(逆行胰胆管造影)+EST(十二指肠乳头括约肌切开术) 2、LCBDE(腹腔镜下胆总管切开取石术) 3、OC+CBDE(开腹胆囊切除、胆总管切开取石术) 4、胆肠吻合术,临床表现,肝外胆管结石(Charcot三联症)1)腹痛 2)寒战与高热 3)黄疸,肝内胆管结石 可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。绝大多数病人因寒战高热和腹痛就诊。梗阻和感染仅发生在某肝叶、肝段胆管时,病人可无黄疸,结石位于肝管汇合处时刻出现黄疸。体格检查可有肝大、肝区压痛、叩击痛等体征。,护理诊
4、断,#疼痛 与结石致胆道梗阻、感染等有关#营养失调:低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足及手术创伤有关#有皮肤完整性受损的危险 与胆汁酸盐瘀滞与皮下,刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关#潜在并发症:出血、感染等,疼痛护理,1、生命体征平稳后,协助病人采取半卧位,以降低切口张力,减轻伤口疼痛 2、做好心理护理,与病人交流转移其注意力,指导其深呼吸以缓解疼痛 3、若患者使用镇痛泵,应定时镇痛泵的镇痛效果,指导病人及家属正确使用止痛药物,营养失调:低于机体需要量,1、禁食期间遵医嘱予以静脉补液,维持电解质平衡 2、患者肛门排气,肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物,少食多餐 3、保持口腔清洁,做
5、好口腔护理,增进食欲 4、遵医嘱定时复查血常规、血生化,了解病人的营养状况,精神状况等 5、与营养师共同制定膳食计划 6、每周测体重,关注病人的体重变化,潜在并发症:出血,1、术后严密观察生命体征,特别是血压和脉搏变化,予以心电监护,如病人出现面色苍白,四肢厥冷,心率120次/分,应及时报告医生。 2、保持腹腔引流管通畅,严密观察记录引流液的量、色、性质。若引流液超过100ml/h、持续3h以上并伴有心率增快、血压波动时,提示腹腔内出血,及时报告医生,防止发生低血容量性休克 3、改善和纠正凝血功能:遵医嘱予以维生素K10mg肌内注射,每日两次,术前护理,1.病情观察:有无寒战、高热、腹痛、黄疸 2.缓解疼痛:观察、予以消炎利胆片解痉止疼药禁用吗啡 3.营养支持:低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素 4.纠正凝血功能障碍:维生素K 5.保护皮肤完整性:指导病人修剪指甲,不可用手抓挠皮肤,防止破损,保持皮肤清洁,用温水擦浴,穿棉质衣裤,瘙痒剧烈者,遵医嘱使用药物治疗,术后护理,1.病情观察 2.营养支持 3.T管引流的护理 1)妥善固定 2)加强观察 3)保持引流通畅 4)预防感染 5)拔管 4.并发症的预防和护理(出血),健康教育,&饮食指导&活动指导&定期复查&带T管出院病人的指导,谢谢聆听!,