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1、护理查房：,胆管结石-祁元燕、毕东、周桃,病例回顾,患者王玉珍，女，67岁，17床。自述7天前无明显诱因出现上腹部剑突下疼痛不适，呈间歇性胀痛，伴有右后背部放射痛，伴有轻度恶心，伴皮肤黏膜巩膜中度黄染，无呕吐，无腹泻，无寒战、发热，无胸闷，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无呼吸困难，无血尿，尿液颜色深黄，无黑便。 腹部B超示：脂肪肝，胆囊切除术后，肝内外胆管扩张伴肝外胆管结石。 血常规示：未见明显异常 血生化示：ALT265U/L,AST184U/L T36.8C P 86次/分 Bp 150/80mmHg R22次/分,专科检查：,全身皮肤巩膜中度黄染，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张及手
2、术疤痕，腹软，上腹部剑突下深压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阳性，双肾区叩击痛阴性，麦氏点无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常4次/分。,病因,肝外胆管结石 1）继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管内引起，也可是肝内胆管结石排入胆总管引起 2）原发性结石的成因与胆汁淤滞、胆道感染、胆道异物、胆管解剖变异等有关,肝内胆管结石主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁瘀滞、胆道解剖变异、营养不良等有关,病理生理,结石主要导致： 1）肝胆管梗阻 2）胆管炎 3)胆源性胰腺炎 4）肝胆管癌,辅助检查,实验室检查：血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高，血清胆红素升高，转氨酶、碱性磷酸酶
3、升高，尿胆红素升高，尿胆原降低或消失。 影像学检查：B超、腹部X线、CT、MRI、MRCP、ERCP 手术方式 1、ERCP（逆行胰胆管造影）+EST（十二指肠乳头括约肌切开术） 2、LCBDE（腹腔镜下胆总管切开取石术） 3、OC+CBDE（开腹胆囊切除、胆总管切开取石术） 4、胆肠吻合术,临床表现,肝外胆管结石（Charcot三联症）1）腹痛 2）寒战与高热 3）黄疸,肝内胆管结石 可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。绝大多数病人因寒战高热和腹痛就诊。梗阻和感染仅发生在某肝叶、肝段胆管时，病人可无黄疸，结石位于肝管汇合处时刻出现黄疸。体格检查可有肝大、肝区压痛、叩击痛等体征。,护理诊
4、断,#疼痛 与结石致胆道梗阻、感染等有关#营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足及手术创伤有关#有皮肤完整性受损的危险 与胆汁酸盐瘀滞与皮下，刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关#潜在并发症：出血、感染等,疼痛护理,1、生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛 2、做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛 3、若患者使用镇痛泵，应定时镇痛泵的镇痛效果，指导病人及家属正确使用止痛药物,营养失调：低于机体需要量,1、禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡 2、患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐 3、保持口腔清洁，做
5、好口腔护理，增进食欲 4、遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况，精神状况等 5、与营养师共同制定膳食计划 6、每周测体重，关注病人的体重变化,潜在并发症：出血,1、术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢厥冷，心率120次/分，应及时报告医生。 2、保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、色、性质。若引流液超过100ml/h、持续3h以上并伴有心率增快、血压波动时，提示腹腔内出血，及时报告医生，防止发生低血容量性休克 3、改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以维生素K10mg肌内注射，每日两次,术前护理,1.病情观察：有无寒战、高热、腹痛、黄疸 2.缓解疼痛：观察、予以消炎利胆片解痉止疼药禁用吗啡 3.营养支持：低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素 4.纠正凝血功能障碍：维生素K 5.保护皮肤完整性：指导病人修剪指甲，不可用手抓挠皮肤，防止破损，保持皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤，瘙痒剧烈者，遵医嘱使用药物治疗,术后护理,1.病情观察 2.营养支持 3.T管引流的护理 1）妥善固定 2）加强观察 3）保持引流通畅 4）预防感染 5）拔管 4.并发症的预防和护理（出血）,健康教育,&饮食指导&活动指导&定期复查&带T管出院病人的指导,谢谢聆听！,
