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1、重症H7N9禽流感患者 的诊治,杨 毅东南大学中大医院重症医学科,1,病 史,主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天 35岁，女性，家庭主妇 2013年3月13日出现发热，T高达40 偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛 3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗 3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊,2,3月18日胸 片,3,3月18日化验检查,血常规：白细胞 1.2*109/L，淋巴细胞 4% 肝功能：ALT 115 IU/L AST 102 IU/L CK-MB：110 ng/ml 肌酸激酶：5400IU/L 肾功能：正常 乙肝病毒检测：小三阳,4,既 往 史,抑郁症病史两年，口服氯
2、氮平 肥胖(165cm 90kg，体重指数：33)家禽等接触史：发病前4天曾到菜场购买活鸡,5,“头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80%，3月19日改为有创机械通气吸出大量淡血性稀薄痰液呼吸机条件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O于3月20日转入我科,3月18日-19日主要治疗,6,入院查体,镇静 HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90%呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音心脏、腹部查体(-),7,动脉血气：PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69
3、 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3心梗定量：TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/mlNT- BNP 229ng/ml；生化：ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l,3月20日化验检查,8,病史特点,中年女性 高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛 白细胞减低，淋巴细胞减低 轻度肝功能异常 肌酸激酶升高 发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭) 冬春交替时节,9,入院诊断,重症肺炎(病毒？) 急性呼吸窘迫综合征 病毒性心肌炎 急性肝功能损伤 抑郁症,10,胸片进展迅速,3月18日,3月20日,11,病情分析,肺炎致病菌：病毒？
4、咽拭子采样 血液检查非典型病原体？血清抗体检测？痰涂片和痰培养疾控中心检测：咽拭子H7N9(+)H7N9禽流感肺炎,12,13,核酸检测： 呼吸道标本(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)检测到H7N9禽流感病毒核酸病毒分离： 从呼吸道标本分离H7N9禽流感病毒,病原学检测,14,H7N9病原学特征,正粘病毒科甲型流感病毒属依据外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1H16)和9个N亚型(N1N9)除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3人感染H7N9禽流感
5、病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒,15,普遍对热敏感，65加热30分钟或煮沸(100)2分钟以上可灭活对低温抵抗力较强，在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月病毒对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上,H7N9病原学特征,16,诊 断,根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，作出诊断流行病学史不详时，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,17
6、,发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史,流行病学史,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,18,临床特征,潜伏期一般为7天以内早期为流感样症状：发热，咳嗽，少痰，可伴头痛、肌肉酸痛和全身不适重症患者迅速发展为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴咯血痰；可快速进展出现ARDS、感染性休克、纵隔气肿、意识障碍及急性肾损伤等,19,胸部影像学特征,发生肺炎的患者肺内出现片状影像重症患者病变进展迅速，呈双肺多发 磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,20,实验室检查,血常规：
7、白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有细胞及淋巴细胞减少，并有血小板降低血生化检查：多有肌酸激酶、LDH、天门冬 氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶 升高，CRP升高，肌红蛋白可升高病原学检测：(1)核酸检测：呼吸道标本(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)检测到H7N9禽流感病毒核酸(2)病毒分离：从呼吸道标本分离H7N9禽流感病毒,21,疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性重症病例：
8、肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例,诊断分层,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,22,病情分析,重症H7N9病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭呼吸衰竭：动脉血气：PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69mmHg FiO2 100%、HCO3- 20.5、Lac 1.3重症H7N9感染患者,23,重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。,重症H7N9感染患者的治疗原则,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,24,治 疗,病因治疗抗病毒：早期 (48h内)奥司他韦
9、：成人剂量75mg每日两次重症者剂量可加倍 疗程5-7天器官功能支持和对症治疗,25,呼吸衰竭：重度ARDS,器官功能支持,机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS无创正压通气：早期可尝试使用，但重症病例疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气有创正压通气：采用ARDS保护性通气策略,呼吸功能支持,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,重症ARDS机械通气六步法,小潮气量,RM和/或高PEEP,俯卧位通气或高频振荡通气,Pplat30cmH2O,评价氧合，静态顺应性和死腔,吸入NO治疗,糖皮质激素,无法改善,ECMO,Diaz JV, et al .Crit Care Med
10、 ,2010,无法改善,无法改善,Pplat30cmH2O顽固性低氧血症,30,评估与判断,平台压30cmH2O 顺应性20cmH2OP/F：69mmHg-顽固性低氧血症,31,传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时，有条件时，推荐使用ECMO,ECMO治疗,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,V V - ECMO,支持 O2 供给和 CO2 去除 lung休息: 呼吸机设置 (FiO2, PIP) 防止呼吸机所致的肺损伤 促进和等待肺功能修复,34,35,ECMO治疗下的肺保护,呼吸功能支持,3月20日V-V ECMO治疗：流量5.5-6.5L/min呼吸机条件：FiO2
11、 40%，VT 200ml，PEEP10cmH2O, RR 15次/分SpO294%,36,VV-ECMO辅助下肺保护,降低呼吸机支持条件肺休息 SIMV+PS模式：,37,呼吸支持治疗,3月21日SpO2 下降至85% 感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高CO测定为14L/min?,38,39,传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考 虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV),高频振荡通气(HFOV),卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,Crit Care Med, 1997. 25(6):906-908,HFOV减轻VILI,合适的mPaw，通气位于P-V曲线的“安全窗”
12、 小潮气量,HFOV临床应用,顽固性低氧血症的严重ARDS患者可早期应用HFOVFio270% or PEEP14cmH2O 伴有严重的高碳酸血症的严重ARDS患者pH30cmH2O VT6ml/kg 以下情况禁用：气道阻塞血流动力学不稳定颅内出血严重气压伤,Crit Care Med 2007; 35:16491654,42,呼吸支持治疗,V-V ECMO治疗：流量5.5-6.5L/minHFOV：FiO2 60%，MAP 36cmH2O，f 5Hz，肺泡内压 12cmH2OSpO2 94%-98% MAP 36cmH2O降至25cmH2O，FiO2 40%后改为常频通气,3月23日胸部CT
13、,43,ECMO + 俯卧位通气,44,Supine vs Prone,重力依赖区塌陷肺泡复张 肺均一性改善 局部应力与应变降低 通气/血流比改善,氧合改善 减少VILI,CMAJ 2008; 178(9):1174-1176,Prone ventilation reduces mortality in patients with severe hypoxemia,Intensive Care Med 2010;36:585-599,建 议重症ARDS患者：机械通气24-48h P/F100mmHg且无相关禁忌者，建议俯卧位通气,Crit Care Med 2010; 38:16441650,
14、俯卧位通气操作规范 - 物品及人员准备,胸片检查明确气管插管位置 心电导联电极置于上臂外侧 固定所有导管、非必须血管导管及胃管可暂时封管 吸痰 充分镇静以降低患者不适 (建议Ramsay 5分) 明确所有操作人员分工及职责 一般由5-8人（2名护士、1-3名护工、1名呼吸治疗师、2名医生）组成治疗小组，并有专人统一指挥,Journal of Critical Care 2009; 24:81-88,俯卧位通气操作规范 - 操作步骤,将头和躯体一起转向呼吸机侧，先侧卧位，再转为俯卧位 立即检查气管插管及其他留置导管的位置及通畅性 评价是否需吸痰 在患者前额、肩部、骨盆、手臂、膝盖等突出部位垫软垫
15、，并使患者腹部不接触床垫 评价镇静镇痛状态并调整，适当肌松 连接心电监护,Journal of Critical Care 2009; 24:81-88,俯卧位通气操作规范- 监测及处理,原发病相关 氧合、循环状态等俯卧位通气并发症 压疮 气道梗阻 导管脱出或移位,原发病治疗 及时评价调整俯卧位通气策略 定时检查并调整患者受压部位 评估气道、及时吸痰 做好保护，必要时摄片确认导 管位置并调整,PaO2变化,51,52,在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。,其他器官功能维护,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,53,其他器官功能维护,循环功能监测，保证组织灌注肠道功能维护免疫增强加强营养支持维持内环境稳定加强感控，密切监测，防止继发感染,谢 谢 ！,54,
