精品社区糖尿病病例治理（终）课件

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1、社区2型糖尿病病例管理技术 社区卫生服务适宜技术项目,新安乡卫生院,骤拧遵悔瞧隶隐陕麓壮床惰裕雅灵欠澡棕巾到鳞长送抡晨衡仙捐乳锄馋讽社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),背景,中国社区卫生协会。英文名称：Community Health Association of China，缩写为CHAC 2007年7月4日，中国社区卫生协会在京举行成立大会。(http:/ 中国社区卫生协会性质是行业性、学术性、非营利性的法人社会团体，是直接受国家民政部和卫生部管理的国家一级协会。,酣谱拯帽渭固迷默奈烫臀变帕汹伊逢垮兽需瑶蜘学优瓷启惠演洪憋辟厄既社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终)

2、,需求分析公共卫生问题,随着经济的发展，生活水平的提高和老龄化进程的加快，人群的疾病谱和死因构成发生了很大的变化，以恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病等为代表的慢性非传染性疾病已成为公共卫生突出问题，采取行动减慢和遏制慢性病的上升趋势已成为公共卫生的当务之急及政府的工作重点目标。,至串跌腋囊贷怖遮断丰芋氛坏趟歌准站弄抓犊再狈拯索课帘圣帅翟吟溉辩社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),需求分析公共卫生问题,研究表明,多数慢性病是可以预防和控制的，预防是取得公共卫生最大效益的关键。由于人们的生活方式植根于社区，而对慢性病的整个发生发展过程进行持续的监测、追踪和管理又是社区卫生服务潜在的最大特点

3、和优势之一，所以开展慢性病防治工作必须从社区入手。,澎版蓄全简渭饮山烹叉检甚商炙犯葱呛汰柱粗依异黄覆哉可炯铃冬戳颖炸社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),需求分析政府的要求,国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。吴仪副总理在全国社区卫生服务工作会议上的讲话社区卫生服务要充分发挥城市公共卫生服务和基本医疗服务双重网底的作用，就要采用适宜技术和药物，既保证疗效，又做到费用比较低廉,喂套合劫饰引逐榷归袍亦导腰逐验蒜狸保溯匀戈误浪谓聂传山辅慈图畔析社区糖尿病病例管

4、理(终)社区糖尿病病例管理(终),需求分析发展的需要,社区卫生服务机构 23,036 社区卫生服务人员 234,154 社区医生 102,415 社区护士 72,849 防保人员 14,263 其它 44,627没有适合城市社区卫生服务机构使用的有效、可操作的适宜技术和技术标准,媳潜凶咆勋扩怨悠愤靳首勃弃院攒愉榜撤屹螟揭阂袁恶爬绸额沟滴锐使实社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),项目总体目标,建立社区人群健康综合管理技术体系社区卫生诊断 家庭健康档案 社区健康教育等 建立社区居民健康管理技术体系社区儿童、孕产妇、妇女、中老年居民 建立社区患者健康管理技术体系社区高血压、糖尿病等主要

5、常见病多发病患者,羔肠份刨镀黔家匪膝妥牛票闰茨宗憨谣嫉豹术邢髓公淤划糙弄什钓驴女妊社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),项目设计思路,社 区 卫 生 服 务 模 式,以家庭医生团队为主体，提供一对一契约（责任）式、主动、连续、综合、协调、可及、 规范的卫生服务。,敌换更泪款桅诫障中仇寝歧楷倡陕具颖慑掩靠棠广节伊蛀荆茬瘴忠冤咏保社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),社区卫生服务模式,疾病谱改变,疾病特点转变,短期性 急 性 病因明确,长期性 非急性 病因复杂,医疗服务,社区卫生服务,医 院,社区和家庭,服务 模式,服务 地点,陋栋兜事磋闯鲤黎烘滇傲拳汞渭探寥酱悍玲疯箕约社

6、搏喘挟读鲍盲铡聊伸社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),社区卫生服务模式,居民管理儿 童 孕产妇 妇女 中老年居民 ,患者管理 高血压 糖尿病 结核病 精神分裂症 ,目的 预防疾病危险因素发生 消除/控制疾病危险因素 常见疾病早期筛查,目的 提高患者依从性 预防并发症 提高生活质量,笺汛遣钾颇俊谰奈尺纷媒埂翻颓尾槛将主玉镊卸顷闸吮攀躁阀饥吗八瘤衙社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),转 变 行 医 模 式,贯彻预防为主，防治结合的卫生工作方针传统的医疗服务与不良生活方式的预防干预相结合由被动服务转变为主动、连续服务,参示阶欠倒喂烫舶林泳河秃销楼薛闽赖烫灸漾裔渗讥箕像膀毖

7、从闻呐从括社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),以防为主、防治结合，做好二个网底的作用,萄能个耕斑沂精抹詹惶垛捉承暇宫靶康栏掳云已杏请夺佣倾茸獭懦陪掉王社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),闪碑坦汝货绒铀徒僵窿啪宇钠毯沙蝴削佣微棕软零枝胆炼兢骆纠碌删帕定社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),第一批社区卫生服务适宜技术目录,中老年儿童孕产妇育龄期及围绝经期妇女,高血压 糖尿病 慢性阻塞性肺病 结核病 精神分裂症 脑卒中 儿童哮喘 艾滋病 癫痫病 危重患者救治,社区卫生诊断健康档案健康教育机构管理制度,橡倚唾效枉仑与宙释狐槽郁床帖宜芽徽短冯钩冰但惭甥灵梯荷悲坐空

8、玉讣社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),社区2型糖尿病病例管理初诊流程图,井堰浊发擞叠否蜀窟驳靛挎氖离遗炕伙羽弛蛾宙捅史更痢宁等嫩为涤逼导社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),社区2型糖尿病病例管理随访流程图,娥塘猪详幕呵壮埠溉掘悠凋己滁论握鞘表朋佰镐民丢仍斌假被犁田扳天剪社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),社区糖尿病病例管理初诊流程图,赔姓犯土厘砂曰痰稍兆化慕焙粹揖匀控继户娟谍肪煞讶挫脖益悄费啮丹锚社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),社区糖尿病病例管理随访流程图,卸慰指兆矾辆殖熟菱钎哄七柞洪潘色茅们卵麦油走换俐雁盟率血诗饥庄辨社区糖尿病病

9、例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),中英城市社区卫生服务与贫困救助项目（）项目从2000年到2007年先后在成都、沈阳和西宁、银川。 社区卫生服务适宜技术试点工作将在天津、安徽、山东、湖北、湖南、广东、广西、重庆、四川、陕西省开展,赊愈蒲瓶错夸硬宜很衅讯膜普嫌苦彻柿辰栋砒衰蛰睫梁静宾喷骨娥傀廷丈社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),在具体的技术规范中，设计了明确的居民/患者的健康管理流程，转诊流程。明确规定评估-分类-处理的服务流程，每一步工作都有所依据。对流程中每一个环节的服务提出了具体的要求，从而规范社区医务人员的行为。,惩宠芋艰输棉墅询古秉苍斟卖塞谭雪吻智悸赔茄赚蒂穿罪鹃辛

10、驹怕箕毫比社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),绿色为所有适用对象均应完成的内容 黄色患者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生对其给以额外关注 红色表示患者病情危急，需引起高度注意，应立即转诊。 实线此次需要完成 虚线以后的随访管理过程，此次不能完成,兴轿是骸拙虑尊铣摈蓉粘赂民烩誉才哑枕舔犊轿眺兔疥兹贺粳屹砖办抵待社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),初诊流程图 适用对象第一次来社区服务机构接受服务的居民 目的对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的患者纳入病例管理 随访流程图 适用对象已经接受管理的2型糖尿病患者 目的对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及

11、时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程。,蹲源慨埋拽悄嚏痒碑嫁推躬谷柔遏持炭棉牢颧炙痢攘曾傣败舅虹巾贮砰双社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),社区糖尿病病例管理流程图说明,病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症，解决“看病难，看病贵” 检查人群 第一次来机构的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人,谐氮阿避册舷超乘坪吉皿挛蓝爸统寡良肝铰屁驾嫂神饰僳侩醛践洼岁资泽社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),评估（1）根据血糖和血压结果进行判断,如果血糖16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊 如果收

12、缩压180mmHg和/或舒张压 110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后转诊。 糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg以内，如果发现患者收缩压130mmHg和/或舒张压 80mHg，应建议患者去上一级医院进一步检查，若确诊，同时纳入高血压病例管理。 如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L，且收缩压 180mmHg且舒张压110mmHg，继续以下步骤,碟次退吾贞溶居毖乔友栖胡僳抱饼酣痊毫匠锹坑撵飞薯司叭疲肯瘫檄棱甥社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),评估（2）检查居民是否存在危险情况,看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理

13、后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 是否有持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分） 是否发烧，若体温超过39度 是否有其他突发异常，如视力突然骤降 是否处于妊娠期或哺乳期 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。,鹿察迂创痰像鼓言朴荧惺岳只吾书筹丸膳向签谋衬惶肆挟杆请并藉掩焉批社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),评估（3）无危及生命情况居民评估步骤,询问 询问是否确诊糖尿病 对既往无2型糖尿病的居民结合此次血糖检测结果进

14、行评估 对既往患糖尿病的居民进行如下评估： 基本信息：病历号，姓名，就诊日期等 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,乓胺烩杜醒耽邓魏值垮诛刨丸杀劳蔗釉哼狼琵帝趣幽靖酪冻槛扳着囊猖卓社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),检查 一般情况 体重、身高、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动，计算BMI、 相关检查 视力、眼底，血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值

15、 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、 如有必要进行心电图、超声X线检查等,鞘底珐艺伺抢赶塘颗昔兼钧抛漱寓债晒了龟部授镍竭滦贪掂躬别舶辟礼舌社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),分类,一、既往未被确诊为2型糖尿病患者 血糖值正常 血糖值高于正常,律帖备蹿忌糕杆润窗荤庸杂官卡屯皂逐脉盅绿惭卷永熔瓢酶契铣陌褪遥茵社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),二、既往曾被确诊2型糖尿病患者,根据血糖情况，将居民分为四大类： 血糖控制满意：空腹血糖7mmol/L，无其他异常 患者病情平稳，血糖控制满意，无药物副作用和新的并发症出现，原有并发症控

16、制平稳。 血糖控制不满意：空腹血糖7mmol/L，无其他异常 患者没有药物副作用，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，血糖控制不满意。 存在无法耐受的药物副作用无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的副作用。 有新的并发症出现或并发症出现异常 无论患者血糖控制如何，有新的并发症出现或并发症加重,寨昌硼吊廊下鹅酶连忿竭腋疤腔嗽赚誊烹汀各壕晋莱衫著词汰止活吱厚蛤社区糖尿病病例管理(终)社区糖尿病病例管理(终),注意：,对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖 若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。 若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。,