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1、肾内科诊疗常规培训,住院医职责,医疗安全 每日看病人2次。重视病人主诉，及时处理、汇报； 重病人：有问题及时去看，注意生命体征，注意病情变化 高血压患者每天测量血压，必要时可测四次血压； 注意和病人及家属的沟通，有问题及时请示；,请各位住院医将手机号留在一线值班本上备用,住院医职责,交接班每日都要写交班并签名，节假日写节假日交班，均须书面交班（接班者签字），不得漏班，有事提前请假。患者：床号，姓名，性别，年龄，主要诊断 值班期间病情有变化患者的诊治。 所有病重患者的情况。周一交班：整个周末期间病情变化。 周二早晨大交班，管床大夫交所管病人，交代患者目前状况及需要注意的临床情况。 晨交班请勿迟到
2、！,住院医职责,知情同意签字输血同意书（双签）、肾穿术前谈话、腹透置管/拔管术知情同意书、动静脉内瘘成型术术前谈话、中心静脉置管术知情同意书、腹膜透析协议书、血液透析协议书、连续肾脏替代治疗知情同意书、血浆置换知情同意书、激素和免疫抑制剂知情同意书。知情同意书签字时间需精确至分钟！不得有空项！,住院医职责,新收的肾穿、腹透、血透、CKD病人，需填写肾内科血液标本登记表，交护士留取常规抽血，CTX冲击病人不开常规抽血。 常规抽血随病人其他抽血项目一同抽取，不要单独开。 接到危急值电话，记录在危急值记录本上，注意记录对方姓名、电话、处理方案，并需护士签字，有问题及时请示。 值班医师负责每日下午分化
3、验单，负责医生办公室、示教室桌面卫生,住院医职责,查房：主治医师2次/周；副主任医师1次/周； 主任查房：周三上午9：30 提前打印好病例摘要（最少8份），周二给主任或发主任邮箱中 汇报病例（幻灯片）：清晰、全面，精要，趋势用图表说明 可作适当分析 提请主任查房的目的 查房ppt、病历摘要放在此电脑中；病历中书写联合查房记录；主任查房记录贴在（至少部分手写）主任查房记录本和教学查房记录本中！ 临床病理讨论CPC：周二下午2:00,病历书写要求,首程患者入院8h内完成，住院志24h内完成，入院时间要与护士体温单上的相一致。（转科病人的要求同新住院病人）交接班24h内完成。 住院志要完整，记录输血
4、、药敏史，女病人记录月经史及末次月经。 入院48h要有主治医师查房，72h内要有副主任医师查房。 入院前3天每天均要记病程（强调周末）！以后普通病人每3天一次病程，一级护理、重病人每天记病程。 病人出院24h内完成出院小结。 输血时要有输血记录。 住院时间达4周要写阶段小结。病历中如有写错可用单线划去，每次3个字，全篇3处。不许涂改。 每天下午3点前及时打印当天病程并签字。,病历书写要求,现病史：应记录重要症状及发生的先后关系：尿、浮肿、高血压，继发因素表现。注意有鉴别意义的阴性症状也要描述。注意有无诱因。重要的化验结果，如尿常规、尿蛋白定量、肾功能、Hb、免疫指标、肾B超等可写入现病史，其余
5、均写入辅助检查。治疗经过、疗效、副作用。自发病以来饮食、睡眠、二便、体重等一般情况。 首程要简练，篇幅控制在多半页内，不能照抄现病史 病程：病人病情变化时（包括值班时）、上级医师有重要指示时、治疗方案有重大调整时都要及时记录。按照主诉、查体、检查结果的顺序记录，鼓励自己进行分析。,病历书写要求,肾活检、静脉插管、腹膜透析置管、拔管手术、血管内瘘手术需要有术前讨论，手术操作记录和术后首次病程。 CPC：先记录病理报告，再记录专家综合意见。如有专家有特殊意见应单记。所有肾穿病人须有CPC记录。 主任查房：先记下各主任的意见，组织语言将其各自的观点、处理意见分别记录清楚。不懂的地方要问主治医，不应断
6、章取义或含糊不清。（如遇主任转房则每个患者均需要写主任查房记录）。,病历书写要求,诊断格式：诊断要全面 临床诊断：急性肾炎综合征、慢性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、肾病综合征、急性肾衰竭、慢性肾衰竭。 有明确继发因素时： 狼疮性肾炎 系统性红斑狼疮 紫癜性肾炎 过敏性紫癜 乙肝病毒相关性肾炎 恶性高血压 高血压肾损害 ANCA相关性小血管炎 小血管炎肾损害 病理诊断 肾功能诊断：慢性肾脏病分期 并发症诊断：如肾性贫血、肾性高血压、肾性骨病 合并症诊断 严重骨质疏松,出院小结和出院志,强调对于院内主要诊治过程的描述（尤其糖皮质激素和免疫抑制剂的应用） 。 出院指导清晰（注意记录健康宣教，糖皮质激
7、素和免疫抑制剂的应用日期、如何减量）。 病理诊断：出院小结写诊断名称即可。 向患者交代特殊随访门诊。 医保患者出院要一份诊断证明。 填写死亡证明书后24小时内上报到医务处（节假日顺延）。,肾内科常用临床路径,肾病综合症 肾炎综合症 环磷酰胺冲击 狼疮性肾炎 腹膜透析 血液透析,急性肾损伤 急性肾盂肾炎（泌尿道感染） 终末期肾脏病 腹膜透析并发腹膜炎 常规血液透析治疗 自体动脉-静脉内瘘成型术,实验室检查尿液,24小时尿蛋白定量 尿蛋白分子量测定 尿相位差镜检红细胞 尿白细胞分类血、尿渗透压（禁水12小时） 肾小管三项 尿酸化功能（最好同时查血气）,实验室检查免疫相关,ANCA、抗GBM抗体 A
8、NA、狼疮五项 Ig、补体、RF、ASO、CRP 血清蛋白电泳；血尿M蛋白、冷球蛋白抗心磷脂抗体 Coombs 试验,肾内科收治患者,拟肾穿 腹膜透析 血液透析 CKD 环磷酰胺冲击,肾穿患者,慢性肾炎综合征 肾病综合征 急进性肾炎综合征 急性肾衰竭,病理检查肾穿刺,指征： 血尿伴蛋白尿的成年人 肾病综合征 激素治疗不缓解的青年肾病综合征 所有无禁忌的中老年肾病综合征 原因不明的急肾衰 初发血管炎，肾功能未完全丢失者 初次肾穿后，治疗效果不满意，需除外病理加重或改变者,病理检查肾穿刺,禁忌 严重出血倾向（凝血时间延长、plt8万） 贫血（Hb 80g/l） 毒素水平高 孤立肾 萎缩肾 血压控制
9、不满意（160/100mmHg以上）,术前准备,检查是否完备：肾B超、感筛、血尿常规、肾功能、24h尿蛋白定量、凝血功能、血型、眼底检查。 Hb80g/L、PLT80109/L， BP160/100mmHg（肾穿当日晨必须测量血压），PT延长3s、APTT延长10s； 肾功受损者，降低毒素水平、纠正电解质及酸碱平衡紊乱； 肾穿前3日停低分子肝素，肾穿前5日停用抗血小板药；穿刺前24h停止血透（末次无肝素透析），最好肾穿后3日再开始血透、抗凝。 女性患者，询问月经期，如果需要术前一周给与黄体酮肌注，避开月经期,术前准备,谈话、签字（肾穿签字授权委托书若需要） 肾穿前开医嘱，填写申请单（光镜、电镜
10、）、手术交接班记录，手术排班系统排班（周一和周五为手术日）术者：燕宇、董葆 乙肝五项中除了单纯HBsAb阳性的患者外，其他有阳性的患者均需要加染乙肝，怀疑膜性肾病、不典型膜性肾病、SLE者需加染IgG亚型 肾功能下降或有出血倾向的患者术前肌注血凝酶 护士宣教：练习憋气、床上排尿 肾穿前半小时排空膀胱 术前讨论,术后注意事项,回病房后予心电监护12-24小时，注意血压、脉搏，术后连续留三次尿常规（注意红细胞）。 腰部绝对制动6小时（上、下肢可活动），之后可在帮助下翻身，平卧24h后下床活动，2周内避免剧烈活动及震动，特殊情况需要服从肾穿医师医嘱。 肾穿当日记病程（一定要有当日肾穿前及肾穿后病程！
11、），要描述生命体征。 肾穿操作记录，术者：同手术医嘱签字单 注意排尿情况、有无腰痛、有无腹部包块，禁止叩击肾区 BP、HR、Hb、尿RT变化 下班前要再看一次肾穿病人,腹透患者,新置管病人签置管知情同意书，签腹透知情同意书 术前1日下手术医嘱，排班，手术日：周一、周五。术者：武蓓、赵慧萍 术前讨论+手术记录+术后首次病程 腹透液需先领药（电子医嘱系统+病房处方单3联)PD液1箱8袋，再使用（开嘱托） 腹透病人出院时打一份出院记录送腹透门诊,血透患者,签血透知情同意书，内瘘成形术、深静脉置管术分别签知情同意书 术前1日下手术医嘱，排班，手术日：周一、周五。术者：王磊 术前讨论+手术记录+术后首次
12、病程 HD患者开与透析频率相同的中换药+纱布5块（如透析tiw，则开中换药tiw）血透室换药 伤口渗血及时换药，临时管脱线及时缝合。 HD患者预约检查避开透析时间，避免冲突 出院时打印透析记录，送血透室签字 留本院透析室长期血透患者打一份出院记录送血透室,环磷酰胺冲击,当日写入院记录、首程、主治查房，次日晨写副高查房和出院记录、诊断证明； 不管病人是否院外已使用激素和免疫抑制剂，均需签署免疫抑制剂知情同意书； 尽量不开抽血化验和出院带药，若病人要求需告知其自费； 若血象、肝功能异常，请示主治是否能行CTX冲击； 一定要核对CTX的剂量！ 病人在门诊化验后开好住院条，来病房预约冲击的，将病人名字
13、写在日历牌子上，周一至周五每天不能超过2个冲击病人，周末每天最多1个冲击病人。,细节问题,非透析患者，用入院后第一张生化20中的SCR计算eGFR，写在化验单上 化验单及时粘贴，门诊手册及影像学片子及时归还病人 一线交班本、危极值本、主任查房本、教学查房本、死亡病例讨论本、小讲课本及时记录或粘贴 院内感染和传染病及时报卡 手术中做助手要注意无菌操作 感染筛查首页与化验单结果一致,细节问题,已出院病人的化验单及病理报告定期送病案室 需要低分子肝素抗凝的HD患者，透析当天将抗凝剂带至血透室透析时用（提前和透析室医师联系） 出院带药2周，超量带药需填写药物干预记录表，住院期间超量用药需填写口服摆药室
14、用药干预单 静脉用药、皮下用药（抗凝、EPO）门诊带药,细节问题,出院病人开具出院医嘱后，9AM及时将病历送到护士站打印医嘱，并将患者住院期间的所有血糖次数统计完整并录入医嘱。 使用无菌包前请将无菌包条码揭下送至主班处，操作完毕后将治疗巾放污物车下层，器械治疗盘做初步清洁后放车上层，刀片、缝针放锐器盒。 次日血糖单子请填写完整后于17:00之前送至主班处。 开抽血项目时，请按日期将静脉采血及采血针头两条医嘱同时开上，一并发送。 吸氧医嘱：氧气吸入（管道氧）Q1h（嘱托），一次性吸氧管。,细节问题,需要预约的检查单子在眉头处写清手术或者血透日期，以免师傅反复预约。 胰岛素及腹透液医嘱需要在收费方
15、式处开具嘱托或自备，之前给予患者领药。 所有长期口服药尽量上午开，上午停的口服药请将停止医嘱停在当日14:05，如果中午的药确实不想吃，请到药班处领取并自己发给病人。12:00以后停的药是几点就停几点，并也到药班处领取发给病人。 速尿、心痛定等8种基数药在开临时医嘱口服时需要在费用标志处开基数药，否则不能发放。 开环磷酰胺医嘱时谨慎小心，准确搞清病人所需剂量，并回车后发过来，否则经常会出现实际要输3支，但只领回1支。,欢迎来到肾内科！,症状,尿液相关症状： 尿液性状：尿色、尿中泡沫 尿量： 尿量减少过程 伴随症状 浮肿、 血压升高/下降？ 平卧困难/体位性低血压？ 夜尿增多、日间尿量减少（浓缩
16、、稀释功能异常） 尿量增多,症状,水肿 部位：颜面？下垂部位？ 程度： 对称情况：左右是否对称？（需与其他原因引起的肢体、器官水肿鉴别） 日间变化情况：晨轻暮重？晨重暮轻？ 进展：随病程变化，与尿量的关系，与肾功能的关系,症状,前驱症状：感染（呼吸道、消化道、皮肤、尿路等部位）、发热（体温、用药）、腰痛 非特异症状：乏力、头晕 系统受累表现：脱发、龋齿、口腔、外阴溃疡、口干眼干、雷诺氏现象、感觉异常、肌肉关节痛、皮疹、瘀斑、行为异常、发热 特殊器官：肺、心肌、眼、耳,其它问诊要点,诱因：抗感染治疗（细菌、抗生素）；NSAIDs；介入治疗（造影剂、胆固醇结晶脱落）；毒物接触（化学物质、中草药等特殊药物）；肝炎病毒感染 家族史,体征,一般状况：皮肤弹性、脉搏、贫血貌、黄疸 浮肿 皮损：网状青斑、蓝趾、瘀斑,体征,听力、视力 淋巴结 （强调） 肺部：罗音，胸水，胸膜摩擦音 心脏：杂音、心律，四肢血压 肝脾、腹水征 神经系统查体,
