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1、微生物检验如何更好地 服务于临床抗感染诊治,无锡市第二人民医院检验科 胡锡池,主要内容,细菌培养概述 常见的感染病原体与感染类型 感染的诊断与治疗 报告单的解读 开展有效的临床沟通 微生物标本的采集与运送,细菌培养的作用,寻找感染源 选择敏感药物 评价疗效 流行病学调查 耐药监测网的建立,培养的送检指征,当病人出现下列系统炎症反应的临床或实验室特征时应当采血送血培养：体温38或36；心率90次/分钟；呼吸频率20次/分钟或PaCO232mmHg；白细胞计数12*109/L或4*109/L 发 热： 高热（39C以上），伴有明显的毒血症状，以间歇迟张热多见。 皮 疹： 革兰阴性菌瘀点伤寒玫瑰疹斑
2、疹伤寒暗红色斑丘疹 肝脾肿大：革兰阴性菌败血症 关节疼痛：革兰阳性菌败血症 神志昏迷或休克：革兰阴性菌毒血症状,化脓性病灶或损伤 粘膜损伤性疾病 肝脏疾病 糖尿病 血液疾病及恶性肿瘤 呼吸道感染或呼吸衰竭：吸入或血源 长期输液或导管介入疾病 血液透析患者,培养的送检指征,微生物学检验一般步骤合格标本的采集（标本的采集和运输）接种（选择合适的培养基、正确的接种方法）阳性菌的选择（微生物工作者的重点）鉴定及药敏报告结果,阴性培养结果分析, 抗生素影响 苛养菌 特殊病原体 检验技术受限 非感染性疾病,普通培养基不生长的其他病原 主要病原体 厌氧菌：类杆菌、梭杆菌、厌氧球菌 真菌：曲霉（生长慢）、组织
3、胞浆菌 寄生虫：肺吸虫等 评述：需要相应的培养或组织病理学检查,主要内容,细菌培养概述 常见的感染病原体与感染类型 感染的诊断与治疗 报告单的解读 开展有效的临床沟通 微生物标本的采集与运送,甲类传染病（2）：细菌- 鼠疫、霍乱 乙类传染病（27）病毒-传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热细菌- 炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病寄生虫-阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。 丙类传染病（10）病毒手足口病、流
4、行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎细菌- 麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒） 、流行性和地方性斑疹伤寒寄生虫- 黑热病、包虫病、丝虫病,法定传染病 39种, 呼吸系统感染 消化系统感染 泌尿生殖系统感染 皮肤软组织感染骨关节感染 中枢神经系统感染 血流感染及感染性心内膜炎等,普通感染病,感染病原体,病毒 virus 细菌门 Bacteriophyta支原体 mycoplasma衣原体 chlamydia 立克次体 rickettsia细菌 bacterium放线菌 actinomycetes螺旋体 spirochaeta,真菌 fungus 念珠菌
5、 candida霉菌 mould肺孢子菌Pneumocystis 寄生虫parasite原虫 protozoon 蠕虫 helminth （worm）,主要内容,细菌培养概述 常见的感染病原体与感染类型 感染的诊断与治疗 报告单的解读 开展有效的临床沟通 微生物标本的采集与运送,感染诊断模式,确 诊感染症状感染体征各类检查微生物阳性,临床诊断感染症状感染体征各类检查,疑诊感染症状感染体征,重视病原学诊断 可行性？可靠性？,有标本须送检 限制使用级50% 特殊使用级80% 2. 反复送检 3. 读懂培养与药敏报告培养及药敏结果： 供参考判定是感染 或是 定植 (不用药) 4 . 用药调整原则,经
6、验治疗有效，继续应用， 经验治疗无效，据药敏调整, 目标治疗病毒感染原虫感染蠕虫感染,抗感染治疗模式, 经验治疗目标治疗细菌感染真菌感染,临床微生物检测阳性 ？,临床微生物阳性！,关注法规政策 熟悉耐药模式 开展药敏监测 协助临床用药,临床微生物协助合理用药,医疗机构抗菌药物临床应用 管理情况（12项，100分）,抗菌药物临床应用管理基本情况 1.1.1 设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展（4分）a. 抗菌药物管理工作组(1分)b. 医务、药学、感染、微生物、院感、护理、信息 等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性(1分)c. 组织开展工作并有详细记录(
7、1分)d. 将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法(1分),关注法规政策,1.2.3 临床微生物室建设（4分） 临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求（2分） 有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录(2分),1.3.3提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理（7分) 使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% (3分)b. 使
8、用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80% (3分),临床微生物送检率包括哪些项目?,答: 按照感染性疾病病原诊断与管理要求,以下各项检查可以作为计算微生物检查送检率的项目。 1.无菌体液细菌涂片染色细菌检查 2.合格标本细菌培养 3.肺炎链球菌尿抗原 4.军团菌抗原/抗体检查 5.真菌涂片及培养 隐球菌抗原？ 6.血清真菌G实验或GM实验 7.降钙素原检测（PCT）,开展检测 与监测,青霉素的发现是抗感染治疗的里程碑,恩格斯说：“我们不要过分陶醉于人类对自然界的胜利。对于每一次这样的胜利，自然界以后都会报复我们。”,滥用抗生素产生耐药性 狡猾细菌全面反击抗生素,
9、1. 天然耐药 2. 获得耐药,细菌耐药,革兰阳性菌天然耐药 不选用,葡萄球菌属 氨曲南 硝基咪唑类 多粘菌素类链球菌属 氨曲南 、硝基咪唑类 多粘菌素类 氨基糖苷类肠球菌属 氨曲南、硝基咪唑类 氨基糖苷类 耐酶青霉素15代 头孢菌素、 头霉素类、四环素类克林霉素、 氯霉素类、多粘菌素类、 SMZco 厄他培南,革兰阴性菌天然耐药,窄谱青霉素： 青霉素G V 耐酶青霉素：苯唑西林、双氯西林、氟氯西林、萘夫西林 糖肽类： 万古霉素、去甲万古霉素、 替考拉宁 恶唑烷酮类：利奈唑胺 环酯肽类： 达托霉素,相关名词,多重耐药菌：MDR(Multidruy-resistant),广泛耐药菌:XDR(Ex
10、tensive Drug Resistant),全耐药菌：PDR（Pan Drug Resistant),MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRSA： 耐万古霉素金黄色葡萄球菌 VRE： 耐万古霉素肠球菌 ESBLs： 超广谱-内酰胺酶 KPC酶： 产碳青霉稀酶的一种KPC型 NDM-1：型新德里金属-内酰胺酶,常见的耐药模式,群体监测 获得性耐药,主要目标菌 耐药率30%的抗菌药，及时预警本机构医务人员。 2. 主要目标菌 耐药率40%的抗菌药，应慎重经验用药。 3. 主要目标菌 耐药率50%的抗菌药，应参照药敏结果选药。 4. 主要目标菌 耐药率75%的抗菌药，应暂停该类药的应用，追踪耐
11、药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,抗菌药物应用管理办法,抗MRSA的抗菌药物,32,*总体而言, 对葡萄球菌和链球菌是慢性杀菌剂, 对肠球菌是抑菌剂,产酶株耐药：氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林选用： 哌拉西林钠/他唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦+ 氨基糖苷类 （非HLAR）青霉素过敏者糖肽类+ 氨基糖苷类（非HLAR）,耐药肠球菌感染,耐药：万古霉素、氨苄西林、青霉素G、氨基糖苷类高度耐药选用：利奈唑胺 或达托霉素,耐药肠球菌感染,The sanford guide to antimicrobial therapy 2012,产ESBL菌感染的治疗,可用 碳青霉烯类（重） 加酶抑制剂复方 头霉素
12、类 法罗培南 磷霉素类 呋喃妥因 （尿路）,Wong-Beringer A. Pharmacotherapy. 2001;21:583-592.,禁用 单纯青霉素 单纯头孢菌素 氨曲南,慎用 氨基糖苷类 氟喹诺酮类,陈科帆， 冯秀娟，吕晓菊 等 中国抗生素杂志2011,泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌,对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药 可能有效的药物多粘菌素B（E）米诺环素，多西环素替加环素（铜绿假单胞菌耐药）大剂量舒巴坦 可根据被检测菌的MIC，选择联合用药,主要内容,细菌培
13、养概述 常见的感染病原体与感染类型 感染的诊断与治疗 报告单的解读 开展有效的临床沟通 微生物标本的采集与运送,一、药敏结果的解读 药敏试验采用全自动微生物分析仪，为MIC法，有固定的药敏组合。 二、微生物培养 目前均为有氧培养，可以做的有：普通细菌培养、真菌培养、支原体培养。培养的目的：使用体外试验的方法检测可能导致的病原菌并给以药敏结果，为临床医生针对某一特定的临床感染提供依据。但培养并不是万能的。,药敏试验结果的解读,药敏试验的目的：使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据-实施个体化治疗。,解读注意事项,1、
14、药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的。 2、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。 3、某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。 4、试验的药物代表一类药，而不是一种药。,解读注意事项,5、对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效果好。 6、有些药物不适用于单独使用，仅用于联合用药，如利福平。 7、因为是体外药敏试验，有些药体外试验敏感，可能临床治疗无效。 8、同一菌株可能出现亚种，导致连续药敏结果不吻合。,CLSI AST Standards2012 CLSI药敏标准2012,MIC最低抑菌浓度,纸片扩散法,The Tables表格,药敏试验结果的报告,选择性药敏结果选择性报告-A组：
15、首选，常规试验和报告-B组：首选抗生素，在下列情况下选择使用 细菌对A组抗生素耐药 病人对A组抗生素过敏 严重感染或多部位、多种细菌混合感染 控制传染病流行-C组：备选抗生素，在下列情况下使用 对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染 对不常见菌感染的治疗 控制传染病的流行-U组：包含某些仅用于或首选治疗泌尿道感染的抗菌药物,关于细菌耐药我们应该知道什么？,天然耐药的抗菌药物（肯定无效） 可以选择的抗菌药物（可能有效） 细菌药敏试验可以提供哪些信息？ 如何解读细菌药敏试验结果？,药敏试验可以提供哪些信息,药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验） 检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性 检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性,病原学检验报告的解释,有无阳性检测结果 感染，污染？ 可供选用的治疗药物,在培养出细菌时都面临判断该细菌是致病菌或携带菌的问题，而这些标本的采集很难不污染携带菌。 现代感染的特点是，免疫低下的人群大大增多，条件致病菌、非致病菌引起的感染增多，这些特点给致病菌的判断带来了困难。,污染菌与致病菌的区别,通常血培养分离的细菌或真菌可认为是血液感染的病原体 如为表皮葡萄球菌、类白喉棒状杆菌等皮肤常居菌，则连续两次培养为同种细菌方可确定 血培养为枯草杆菌，考虑污染菌可能大,
