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1、,右室心梗与左室心梗 的鉴别与治疗,【心梗概念】由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。,左室与右室血管解剖学鉴别：,冠状动脉病变鉴别左冠状动脉：前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌 梗死。 回旋支高侧壁、膈面、左房梗死。主干广泛前壁心肌梗死。右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死,【右室心梗与左室心梗的临床表现区别】 1.胸痛均为为最典型的症状，但右室心梗老年人无痛的较多，开始即为心衰、休克表现。 2.心力衰竭：右室常致右心衰，左室常致左心衰 3.右
2、室心梗常伴随低BP和休克. 4.室性心律失常最常见，尤其是室性期前收缩，前壁心梗易发生室性心律失常，下壁心梗易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,【心电图检查】1、特征性改变： 病理性Q波； ST段弓背向上抬高； T波倒置。,2、动态演变：数h内：T波高尖；数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高；数h数天：病理性Q波；数天2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深； 数周数月：T波倒置或直立。,3、定位诊断。前间壁：V1、V2、V3。局限前壁：（V3）、V4、（V5）。前侧壁：V5、V6、V7。高侧壁：I、avL。广泛前壁：V1V5,也可波及I、aVL。下壁：II、III、avF。后壁：V7
3、、V8、V9,【梗死的定位导联及受累的冠状动脉区别】,【治疗】一、一般治疗：1、监护： 严密监测身命体征及心电图变化。2、休息：体力和精神。3、吸氧：23L/min。4、饮食：清淡易消化，少量多餐。5、大小便通畅：必要时可使用通便药物。,二.止痛：1、哌替啶：50100 mg，im;吗啡：510 mg，ih。2、安定：510 mg，im 或 iv。3、一般选用平衡性血管扩张剂,如硝普钠,可减轻心脏前后负荷,增加心排血量，也可硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇(510mg)含化或静脉滴注。右室面心梗忌用硝酸甘油,对静脉扩张较强,可进一步降低血容量4、中药：速效救心丸等含化或口服。,三.再
4、灌注心肌：1、溶栓疗法：（1）适应证： 持续性胸痛30min; 相邻2个或3个以上导联ST段抬高2mm； 发病6h; 年龄70岁； 有出血倾向；,2、经皮冠状动脉支架术：PCI3、冠状动脉搭桥术：常为外科手术,四、治疗心律失常：1、缓慢型心律失常： 阿托品、异丙肾上腺素、6542、肾上腺糖皮质激素等； 人工心脏起搏：二度II型以上的房室传导阻滞等。,2、快速型心律失常： 室早或室速：利多卡因50100mg, iv , 10min后可重复使用，总量300mg; 控制后以13mg/min速度静脉滴注。 室速、心室颤动、扑动：直流电转复(300ws)。室上性快速型心律失常：洋地黄、维拉帕米等治疗；无
5、效者，同步直流电复律；,五、右室心梗治疗心源性休克:1、适当补充血容量：目的在于增加血容量,提高右房、右室充盈压,增加肺血流量,从而提高左室充盈压,增加排血量,以纠正右室梗塞所致的低BP及休克。2、应用升压药物； 血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者； 常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。,急性右室心梗的治疗，关键是维持足够的血容量以保证适当的左心室充盈，所有急性右室心梗的患者应慎用硝酸酯类静脉扩血管药和利尿剂。对于血压正常者可不必给与额外补液，对有低血压，低心排表现者，首选补充血容量，1000-2000毫升生理盐水常可有效恢复血压，必要时可使用胶体液扩容。,六、治疗心力衰竭：主要是左
6、心衰竭； 1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠； 2、利尿剂；速尿1040mg, 静脉注射。右室心梗不主张应用利尿剂,以免降低血容量及左室充盈压,加重休克 3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农； 4、洋地黄；在AMI的前24小时尽量避免使用。 5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水 肿时应用；,七、常用药物：阻滞剂：防止梗死扩大、再梗死、改善预后； 钙拮抗剂： ACE-I： 极化液（GIK）：10%GS500ml+RI 812u+10%KCl10ml, 1次/d,714d； 提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈；,5、抗血小板治疗：阿司匹林(50300mg/d)，抑制TXA2生成；6、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。7、促进心肌代谢的药物：维生素C、B6，辅酶A，细胞色素C，肌苷等。8、低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低血液粘度。,八、并发症治疗： 栓塞：抗凝、抗血小板聚集； 室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术； 心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林； 心脏破裂：手术。,谢谢！,
