《危重发热病人的抗感染治疗策略课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重发热病人的抗感染治疗策略课件（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、危重发热病人的抗感染治疗,中山大学附属二院呼吸科 李建国,病例报告,肖，女，68岁，广西河普人，儿科医生。 因“咳嗽、咳痰1月”，于2006年1月31日入住我院呼吸内科。 1月前患者无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘液痰，偶有血丝痰，咳嗽以早晨起床后明显。无发热、盗汗、胸闷、胸痛。当地医院胸片报告“双下肺感染”，自服“罗红霉素”5天，症状无好转。,到当地医院门诊静滴“青霉素、丁胺卡那、头孢三嗪、左氧沙星”等多种抗菌药物治疗。症状仍无好转，于是在当地医院入院治疗，住院期间，给予“头孢他啶、舒普深”等多种抗生素治疗，症状仍无缓解，且逐渐恶化，出现全身乏力、气促、胃纳差等症状。3天前出现发热，体温最高达3
2、9.3。 既往身体健康，否认过敏史。,体格检查,T:37 R：22次/分 P:92次/分 BP:135/75mmHg。 神志清，全身浅表淋巴结未触及，双肺叩诊稍浊，语颤对称，可闻及大量水泡音，未闻及哮鸣音。HR：92次/分，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。肌力级。,辅助检查,血常规: WBC:17.6109/L,N:90%, Hb:132g/L,PLT239109/L 尿常规: 大致正常 大便常规：大致正常 血气分析：Ph:7.512，PaO2:51mmHg,PaCO2:31mmHg 血液生化: AST:277U/L, ALT:362U/L。 血电介质和肾功能
3、大致正常,1月23日和31日胸片的比较,病例特点,老年女性，既往健康，无不良嗜好。 病程1个月 症状进行性加重，主要表现为咳嗽、白痰、偶有痰中带血丝，入院前出现乏力、气促、纳差、发热。 双肺叩诊稍浊，大量水泡音。 外院治疗经过：罗红霉素、青霉素、丁胺卡那、头孢三嗪、左氧沙星、头孢他啶、舒普深。 血象和X线,诊 断,感染性疾病？社区获得性肺炎？重症肺炎？ 非感染性疾病？ 进一步做哪些检查?,CAP的临床诊断,1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2 .发热。 3. 肺实变体征和(或)湿性罗音。 4 .WBC10109/L或30次/min。 PaO26
4、0 mm Hg、PaO2/FiO2300， 需行机械通气治疗。 血压90/60 mm Hg。 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%。 少尿：尿量20 ml/h，或30次/min血氧越来越低：SaO2：80,治疗无效的原因？,药物未能覆盖致病菌？ 细菌耐药？ 特殊病原体感染？结核？真菌？病毒？ 宿主因素？并发症？免疫抑制？ 药物热？ 诊断错误？非感染性疾病？,非感染性疾病！？,收集病史 仔细体检 进行有关检查,进一步问诊、体检和检查,疲乏无力逐渐加重，双下肢明显 伴有肌肉压痛 肌酶明显升高：AST：277U/LALT：362U/LCK：4331U/LLDH：818U/LCK-
5、MB：112U/L,修正诊断,多发性肌炎多肌炎相关的弥漫性肺疾病,主要治疗措施,2/2机械通气：气管插管，吸出大量血性分 泌物 激素冲击：甲强龙 500mg QD5d CTX 0.2 QOD5d 丙种球蛋白: 20g/d5d抗菌药物?,VAP的预防,呼吸机相关性肺炎是一种流行性、传染性疾病。消除传染源、切断病原体传播途径是控制VAP发生的有效方法。 一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。 近年各类抗生素、甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率（包括VAP）下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。,抗生素预防VAP的弊端,全身应用抗生素引起口咽部菌
6、群失调，是病原菌（特别是革兰阴性杆菌和真菌）在口咽部定植增加的主要原因，广谱或超广谱抗生素的应用使多重耐药菌产生增多，给其所引起的VAP治疗带来困难，影响其预后 。,抗生素预防VAP有效吗？,The role of systemic antibiotics in the development of HAP is less clear. In one study, prior administration of antibiotics had an adjusted odds ratio of 3.1(95%confidence interval,1.46.9) for development
7、 of late-onset ICU-acquired HAP.,VAP的预防,声门下分泌物的引流(SSD)，即应用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引分泌物 控制气管导管生物被膜(BF)的形成。临床上应创造条件尽早拔除气管导管 呼吸机加热导线型湿化器防止冷凝液形成 选择性消化道脱污染(SDD)。SDD是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性微生物，避免其移行和易位。妥布霉素、多粘菌素、二性霉素,VAP的预防措施,加强机体免疫防御功能。 采用保护性机械通气模式 控制胃内容物返流 改进应激性溃疡防治方法 :硫糖铝防治方法与抗酸剂及受体拮抗剂相比，可显著降低早发性VAP的发生率,治疗效果,
8、没有使用抗菌药物预防VAP 体温降至正常 胸片病变有吸收 2月9日患者成功脱机，没有发生VAP,治疗前后胸片比较,治疗前后胸片比较,2月13日病情再次反复,发热T：39 痰量增加，黄色血性气促加重血氧下降：SaO2：88血象：WBC:17.8109/L,N：95%,Hb：21g/L，PLT：214109/L 胸片：肺部渗出增加,病情反复，渗出病变增加,诊断,多发性肌炎加重？ 医院获得性肺部感染？ 诊断依据：大剂量激素和免疫抑制剂的应用病情一度好转并已撤离呼吸机再次出现发热、黄痰胸片渗出病灶由减少再增加,处理,泰能： 1.0, q8h 稳可信：1.0, q12h 大扶康: 0.2, qd, 首剂
9、加倍 丙种球蛋白: 10g/d 痰细菌、真菌培养,为什么这样选择？,Patients with early-onset HAP who have received prior antibiotics or who have had prior hospitalization within the past 90 days are at greater risk for colonization and infection with MDR pathogens and should be treated similar to patients with late-onset HAP or VAP,痰培养结果,肺炎克雷白氏菌：ESBL（），亚胺培南敏感 溶血葡萄球菌（MRCNS）：万古霉素敏感 克柔念珠菌：氟康唑敏感,治疗效果,上述方案治疗9天后体温正常痰量减少、变白生命体征稳定胸片明显吸收 停抗生素，大扶康改口服,2月13日胸片,2月22日胸片,小结,第一阶段：诊断未明，抗感染过度 第二阶段：及时撤机，并没有使用抗生素预防VAP 第三阶段：合并医院获得性肺炎，采用及时有效的抗感染重锤猛击获得成功,谢谢！,
