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1、2017-4-21病房医院感染控制相关标准解读院感办 2017年4月病区感染管理相关的新规范及标准 病区医院感染管理规范 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范 经空气传播疾病医院感染预防与控制规范 医院感染暴发控制指南规范性引用文件 医院隔离技术规范 医疗机构消毒技术规范 医院消毒卫生标准 医院感染监测规范 医务人员手卫生规范 医院空气净化管理规范 医院感染暴发报告及处置管理规范 背景与目的背景与目的1 1制定病区医院感染管理规范背景和目的 背景：2006年颁布医院感染管理办法后， 2000年 颁布的医院感染管理规范（试行）被废止，我国 没有专门关于病区医院感染管理的法律、法规，如何 进行病房的
2、医院感染管理成为空白。 目的：规范病区的医院感染管理各项工作，标化医院 最基本单元的医院感染管理要求。 病区是医院的基本单位， 是医院感染预防控制的基础。制定空气传播疾病院感防控背景 经空气传播疾病发病呈上升趋势肺结核发病率、患病率均居高不下。 麻疹2000年后，发病率呈现上升趋势，并且在 15岁以上 的人群中发病率上升。 2013年春季，全国麻疹呈现高发 态势。 医院感染防控难度大 传播范围广、传播速度快、发病率高 医疗机构等人口密度大的场所高发、容易暴发 症状缺乏特异性，易误诊、漏诊 医院的防控意识和能力薄弱2017-4-21制定环境表面清洁消毒管理规范背景 近十年来，大量的研究证据表明，
3、医院相关性感染暴发与 环境中病原微生物的污染存在相关性，病原体可以在环境 表面长时间存活。 改善环境清洁质量，可以减少医院相关性感染的发生，甚 至终止院内感染的暴发。 医务人员应高度重视，手触摸污染的环境表面所带来的危 害与接触阳性患者皮肤的污染程度，无论是定性还是定量， 研究结果几乎都是一致的。 应该像关注手卫生一样，关注医院内部的环境卫生。 患者床头柜病床的遥控器术语与定义术语与定义2病区 定义：由一个护士站统一管理的多个病室（房 )组成的 住院临床医疗区域，与住院部公用区域或公用通道由 门分隔。 一般包括病室（房）、护士站、医生办公室、医务人 员值班室、治疗室、污物间等。病室（房） 定义
4、：病区内住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、 休息和就餐的房间。 一般配备床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、 负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶 等。床单元 定义：病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务 设施。 一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。2017-4-21治疗准备室（原治疗室） 医务人员为患者实施治疗前的准备工作 配置药液 存放无菌物品、清洁物品、药品 仅允许本岗位医务人员佩戴口罩进入 没有与室外直接通风条件的应配置紫外线灯（我院部 分病区治疗室配置了循环紫外线消毒器），消毒时应 关门。治疗室（我院暂缺） 为患者实施治疗操作，如关节腔内注射、鞘内注射、 骨
5、穿、腰穿、胸穿、换药等 存放无菌物品、清洁物品（如消毒后的换药碗、管路） 等 没有与室外直接通风条件的应配置紫外线灯 清洁性治疗优先，与感染性治疗分时段进行处置室 临时存放治疗产生的医疗废物及需要浸泡消毒的医疗 物品 没有与室外直接通风条件的应配置紫外线灯污物间 分类收集、中转存放辖区的污染物品，包括使用后的 医用织物、医疗废物、生活垃圾等 清洗、存放保洁物品 应分为存放中转区（干区）和处理清洗区（湿区）经空气传播疾病 定义：由悬浮于空气中、能在空气中远距离传播（ 1m)，并长时间保持感染性的飞沫核传播的一类疾病。 包括专性经空气传播疾病（如：开放性肺结核）和优 先经空气传播疾病（如：麻疹和水
6、痘）。产生气溶胶的操作 定义：能产生气溶胶的操作，例如气管插管及相关操 作、心肺复苏、支气管镜检、吸痰、咽拭子采样以及 采用高速设备(如钻、锯、离心等）的操作等。2017-4-21呼吸道卫生 定义：呼吸道感染患者佩戴医用外科口罩、在咳嗽或打喷嚏时用纸巾盖住口鼻、接触呼吸道分泌物后实施手卫生，并与其他人保持1m以上距离的一组措施。高频接触表面 定义：患者和医务人员手频繁接触的环境表面，如床 栏、床边桌、呼叫按钮、监护仪、微泵、床帘、门把 手、计算机等。风险区域（低、中、高） 低度风险区域：基本没有患者或患者只作短暂停留的 区域。如行政管理部门、图书馆、会议室、病案室等。 中度风险区域：有普通患者
7、居住，患者体液、血液、 排泄物、分泌物对环境表面存在潜在污染可能性的区 域。如普通住院病房、门诊科室、功能检查室等。 高度风险区域：有感染或定植患者居住的区域以及对 高度易感患者采取保护性隔离措施的区域，如感染性 疾病科、手术室、产房、重症监护病区、移植病房、 烧伤病房、早产儿室等。医院感染及医院感染聚集 医院感染：住院患者在医院内获得的感染，包括在住 院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感 染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的 感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院 感染。 医院感染聚集：在医疗机构或其科室的患者中，短时 间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病
8、率 水平的现象。医院感染暴发与疑似医院感染暴发 医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时 间内发生3例以上同种同源医院感染病例的现象。 疑似医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中， 短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感 染源的感染病例的现象；或者 3例以上怀疑有共同感染 源或共同感染途径的感染病例的现象。管理要求管理要求32017-4-21一、医院感染管理小组 要求：应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负 责病区医院感染管理工作，小组人员职责明确，并落 实。 人员构成：1. 病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。2. 医院感染管理小组人员包括医师和护士。3. 医院感染
9、管理小组人员宜为病区内 相对固定人员，医 师宜具有主治医师以上职称。医院感染管理小组职责1. 医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点， 制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。2. 根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染， 制定相应的医院感染预防与控制措施及流程 ，并组织落实。3. 配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测， 及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。医院感染管理小组职责4. 结合本病区多重耐药菌感染及细 菌
10、耐药情况，落实医院抗菌药物 管理的相关规定。5. 负责对本病区工作人员医院感染 管理知识和技能的培训。6. 接受医院对本病区医院感染管理 工作的监督、检查与指导，落实 医院感染管理相关改进措施，评 价改进效果，做好相应 记录。二、工作人员1. 应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。 科内培训（每月） 院级培训（院感办通知）2. 应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施：手卫生应遵循医务人员手卫生规范的要求隔离工作应遵循医院隔离技术规范的要求消毒灭菌工作应遵循医疗机构消毒技术规范的要求二、工作人员3. 应遵循医院及本病区医院感染相关制度。 医院感染监测与报告制度 医院感染流行、暴发的报
11、告与控制制度 医务人员职业防护制度 消毒隔离制度 医疗废物管理制度 无菌操作技术规范 消毒药械管理制度 多重耐药菌感染控制制度 病房/重点科室感染管理制度 二、工作人员4. 应开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。 医院感染病例监测 消毒灭菌与环境卫生学监测 多重耐药菌监测 医院感染现患率调查 ICU目标性监测 手术目标监测？ 报告的及时性与时效性2017-4-21二、工作人员5. 应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染 率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。二、工作人员6. 在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时， 应遵守无菌技术操作规程。7. 应遵循国家抗菌药物
12、合理使用的管理原则，合理使用 抗菌药物。8. 保洁员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识 和技能。三、教育与培训1. 病区医院感染管理小组应 定期组织本病区医务人员 学习医院感染管理相关知 识，并做好考核。三、教育与培训2. 病区医院感染管理小组应定期考核 保洁员的医院感染 管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等， 并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导（ 从6 月1日开始执行，具体工作由护士长完成 ）。3. 病区医院感染管理小组应对患者、陪护及其他相关人 员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣 传及教育。（可以在入院宣教或者平时工作中根据本 科室具体情况进行相关知识的宣
13、传和教育）四、经空气传播疾病管理 应遵循早发现、早报告、早隔离、早治疗 的原则，落实门 诊、急诊就诊患者的预检分诊和首诊负责制。 应执行疑似和确诊呼吸道传染病患者的安置和转运的管理 要求，呼吸道传染病及新发或不明原因传染病流行期间， 应制定并落实特定的预检分诊制度。 应做好疑似或确诊呼吸道传染病患者的 隔离工作及接诊和 收治疑似或确诊呼吸道传染病区域的 消毒工作。 工作人员应掌握经空气传播疾病医院感染的防控知识，遵 循标准预防，遇有经空气传播疾病疑似或确诊患者时，应 遵守经空气传播疾病医院感染预防与控制的规章制度与流 程，做好个人防护。五、医院感染暴发管理 应建立医院感染暴发报告责任制，制定并
14、落实相关制 度及应急预案，明确各部门职责，明确法定代表人或 主要负责人为第一责任人。 落实医院感染监测工作制度和措施，及时发现医院感 染散发病例、医院感染聚集性病例和医院感染暴发。 遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置 ”的基本 原则，并及时开展或协助开展现场流行病学调查、环 境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检测等工作。2017-4-21五、医院感染暴发管理 按时限上报：临床科室发现疑似医院感染暴发时，应 立即向院感办报告；医院在调查确认后根据情况向上 级主管卫生行政部门报告。 暴发报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴 发终止后一周内完成。 医疗机构在医院感染暴发调查与控制过程中，
15、医院感 染管理专业人员、临床医务人员、微生物实验人员及 医院管理人员应及时进行信息的交流、更新、分析与 反馈，必要时应向社会公布暴发调查的进展、感染人 员的现状以及最终的调查结果等内容。布局与设施布局与设施4一、普通病区 病区内病房（室）、治疗室等各功能区域内的房间应 布局合理，洁污分区明确。 设有适于隔离的房间。（我院将病房最西侧的房间定 为多重耐药菌感染及其他一些特殊感染的疾病安置的 房间，如病区暂无此类病人，安排其他病人时应做好 沟通） 床间距应大于0.8m,床单元之间可设置隔帘，病室床位 数单排不应超过3床；双排不应超过6床。二、呼吸道传染病区 临时安置地应确保相对独立，通风良好或安装
16、了带有 空气净化消毒装置的集中空调通风系统，有手卫生设 施。 集中安置地应相对独立，布局合理，分为清洁区、潜 在污染区和污染区，三区之间应设置缓冲间，缓冲间 两侧的门不应同时开启，无逆流，不交叉。病室内应 设置卫生间。二、呼吸道传染病区 疑似或确诊经空气传播疾病患者宜安置在负压病区 （房）中（我院暂无）。应制定探视制度，并限制探 视人数和时间。 疑似患者应单人间安置，确诊的同种病原体感染的患 者可安置于同一病室，床间距不小于1.2m。 无条件收治呼吸道传染病患者的医疗机构，对暂不能 转出的患者，应安置在通风良好的临时留观病室或空 气隔离病室。医院感染监测与报告医院感染监测与报告52017-4-21一、医院感染病例监测1. 病区医务人员应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染及其相关监测：医院感染病例监测医院感染的目标性监测医院感染暴发监测
