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1、异 睡 症,安徽中医药大学神经病学研究所王共强,parasomnias,一、概述,（一）睡眠障碍的国际分类(ICSD),（ ASDA， 1990）,睡眠失调 睡眠中行为异常 内科或精神疾病相关的睡眠障碍 其他睡眠问题,（二）美国睡眠障碍协会的分类,入睡和维持睡眠障碍（失眠） 睡眠过多 睡眠节律障碍 睡眠中异常行为,（ASDA，1979）,（三）异态睡眠的定义,Parasomnias are undesirable physical events,which occur during sleep, usually presenting as motor phenomena associated
2、with arousal Parasomnias are episodes of unusual or undesirable behaviors 异态睡眠是指睡眠中出现的异常发作性事件 somni-睡眠前缀 somnus-睡眠 dissomnia睡眠障碍 Insomnias失眠 Parasomnias异态睡眠,（四）异态睡眠的特点,a diverse collection of entities。common in the benign forms common in childhood and adolescence，attenuate in the teen years may resu
3、lt in significant distress to the victim and/or family members, and occasionally result in violent and injurious behavior 异态睡眠是一大组疾病或综合征，多为良性，常见于儿童/青春期，患者/家人感到痛苦，有时是损害行为,（五）异态睡眠的分类,睡眠期觉醒障碍 如意识模糊性觉醒 清醒睡眠过度期障碍 如梦语症 REM睡眠有关异态睡眠 RBD、梦魇 其他形式异态睡眠 夜间发作性肌张力障碍,by sleep phase during which they occur,二、睡瘫症,sle
4、ep paralysis （睡眠麻痹）,（一）病因和定义,定义：睡眠中意识清醒发生的短暂自主运动不能，常伴恐怖体验 病因：散发性不良睡眠习惯、精神应激、过度疲劳、仰卧睡姿可促发家族性X-连锁显性遗传，发作性睡病的1534%合并睡瘫症 机制；不明，REM期的肌张力机制被不适当激活,（二）临床表现,发生率：50%正常人终生至少一次 多见于青少年 意识清楚时短暂（min）的全身运动不能，窒息感，焦虑恐怖，能回忆 睡后型：散发性多，觉醒时发生 睡前型：家族性多，入睡时发生,（三）诊断,典型病史 (短暂瘫痪伴恐怖体验） PSG：发作在REM期，肌张力抑制 排除其他疾病,附诊断标准（至少以下第1、2、5项
5、） 1主诉在睡眠开始或觉醒时无力移动躯干或肢体 2存在短暂的部分性或完全性骨骼肌麻痹发作 3发作可伴有入睡时幻觉或梦样精神活动 4PSG至少以下之一：1）骨骼肌张力抑制；2）睡眠起始阶段出现REM睡眠；3）REM睡眠异常 5排除躯体和精神疾病引起的睡眠障碍； 注：依据家族史，诊断家族型或散发型睡瘫症若是发作性睡病表现之一，诊断发作性睡病,（四）鉴别诊断,低钾性麻痹：极少全身完全麻痹持续时间长血钾低，补钾缓解 失张力性癫痫：白天觉醒时多见EEG痫性放电抗痫药有效,（五）治疗,良性疾病，无需特殊治疗 去除诱因，催眠治疗对部分有效 抑制REM期药有效，氯丙咪嗪2550mg睡前 SSRI部分患者反应良
6、好,三、梦魇,Nightmares （恶梦发作、梦中焦虑发作，恶梦，恐怖梦）,（一）定义,梦魇：指恐怖或焦虑为特征的梦境体验（强烈的梦境引发的恐惧和躁动状态）,（二）病因和发病机制,病因：人格特征、童年艰难境遇人际关系不良REM抑制剂等戒断精神因素，恐怖色彩事件睡姿不当或躯体不适饮酒或过度疲劳有精神障碍者 机制：不明。对创伤性事件的一种反应方式？,（三）临床表现,3-6岁多见。儿童达15%，成人7%。发作频率不等 多见于后半夜，内容恐怖恶梦导致惊醒 醒后有明显焦虑恐怖情绪，呼吸与心率加快 无显著异常动作（与夜惊不同） 事后能清晰回忆 症状常常能迅速缓解 发作频繁影响睡眠、焦虑抑郁、躯体不适,（
7、四）诊断,典型病史 PSG显示REM期开始后10 min左右突然觉醒REM潜伏期有所缩短REM睡眠密度可增加、持续时间长心率和呼吸轻度加快 可以与其它类型睡眠障碍并存 鉴别：睡惊症、单纯恶梦、REM睡眠行为障碍,诊断标准（至少包括以下第15项） 1至少有一次从睡眠中突然惊醒，伴强烈恐怖、焦虑 与将要受到伤害感 2患者能立即回忆起恐怖的梦境内容 3从梦中惊醒后立即清醒，无意识障碍和定向障碍 4至少伴以下之一：发作后不易迅速入睡； 通常发生于习惯性睡眠的后半段。 5PSG特征： 在REM睡眠开始后10 min左右突然惊醒； 发作过程中出现心率和呼吸轻度加快；不存在与睡眠相关的癫痫活动 6可与其它类
8、型睡眠障碍并存,（五）鉴别诊断,睡惊症 前半夜和NREM期 半醒，不能回忆 可再入睡 自主神经症状更明显 行为异常 单纯恶梦 通常不惊醒 通常无压迫感和肢体运动不能感,（六）治疗,长期发作者才需要治疗 病因治疗 认知和行为治疗 药物治疗（ 减少REM睡眠药物， 如阿米替林等）,四、REM睡眠行为障碍,REM sleep behavior disorder （RBD）,（一）病因和定义,定义：以REM期睡眠中出现肌肉弛缓障碍、与梦境相关的复杂运动为特征发作性疾病 病因：增龄 ； 某些药物、酒应用或撤药； NS疾病有关，40%与MSA、PD等有关特发性（60%），继发性 机制：不明。毁损猫蓝斑核有
9、关，患者中未证实， 推测有皮质下中枢过度兴奋,（二）临床表现,60-70岁常见 入睡90min后，发生肢体异常行为（爆发粗暴猛烈）伴梦语（与梦境有关） 未完全觉醒，不能记忆 频繁发作影响睡眠 行为是防御性为主，1/3发生自伤（33%）伤人（64%），占睡眠损害的1/3左右 可伴有神经系统疾病(先兆？)和其它睡眠障碍,（三）诊断,典型病史 PSG显示REM期肌紧张过度增加或大量动作电位，活动显著增多 排除癫痫、意识模糊性觉醒、睡惊症、睡行症等,诊断标准（至少以下2、3项） 1睡眠期间出现暴力或伤害性行为 2肢体或躯干的运动与梦境有关 3至少有以下之一：存在有害的或有潜在危险的睡眠行为；梦境好象被
10、演示出来；睡眠期行为破坏了睡眠的连续性4PSG在REM期至少以下之一： 颏肌肌电图显示肌肉紧张性过度增加， 肢体肌电图出现大量动作电位； 不存在癫痫性电活动5无精神障碍，但可伴有神经系统某些疾病 6可存在其它类型睡眠障碍，但不是引起本病的原因。RBD可伴发睡行症或睡惊症，称为睡眠期行为障碍重叠症，为本病的一种变异型,（五）治疗,氯硝西泮mg睡前，对90%患者有效，显著改善恶梦和行为异常 三环类如地昔帕明对部分患者有效 试用多巴胺能、可乐定、卡马西平等可试用 采取措施，预防继发损伤,五、睡行症,sleep walking （曾称梦游症）,（一）病因和定义,定义：发生在睡眠前1/3阶段（NREM期
11、）一系列复杂行为，以睡眠中行走为特征 病因：药物，睡眠剥夺（疲劳、感染发热），膀胱充盈、噪声，经前、妊娠期一些疾病（癫痫等导致激醒）遗传（家族史，遗尿和夜惊症多见）,（二）临床表现,儿童多见，青春期后消失，成人2.5% 入睡2-3h内（NREM期）开始，持续时间不等 刻板动作到复杂习惯行为，睡眠中起床行走 自语或答非所问 意识不清，难唤醒。无记忆 强行唤醒常精神混乱，攻击行为，伤人自伤,（三）诊断,典型病史 PSG发作在第1/2周期的NREM3、4期 排除其他疾病,（四）鉴别诊断,癫痫精神运动性发作：刻板单调、发作时间和次数，EEG、治疗 RBD：老人常见。异常行为常爆发猛烈，与REM期梦境有
12、关，氯硝安定有效 睡惊症：尖叫起病、极度恐惧、交感兴奋,睡行症诊断标准（至少包括1-3项） 1在睡眠中突然起床走动 2多于青春期前起病 3发作过程中唤醒困难，发作后遗忘 4典型发作出现于夜眠的前三分之一阶段 5可存在其它躯体或精神疾病，但非本病的原因 6走动不是其它睡眠障碍引起，如RBD或睡惊症 注：如果睡行症是伴发于OSAS或夜间进食综合征等，则将睡行症作为伴随症状，如OSAS伴睡行症,（五）治疗,处理诱因、心理行为治疗 注意保护，发作时不弄醒患者 苯二氮卓类：阿普唑仑，老人用泰巴氨酯 三环类：如阿米替林睡前疗效好 SSRI和曲唑酮等：可试用,六、梦语症,sleep talking （梦呓，
13、俗称说梦话）,（一）病因与定义,定义：睡眠中讲话或发出声音，醒后不能回忆 病因：不详 经常发作者，家族倾向，或见于神经症/功能不稳者 偶尔发作者，可以是正常人。见于情感应激、发热或见于睡惊症、意识模糊性觉醒等睡眠障碍促发 机理：脑普遍抑制而语言运动区兴奋（why？）虽称梦语却多在无梦的NREM期,（二）临床表现,患病率不详，男多于女 与精神或躯体疾病有关者 25岁以上多见，偶然发生不一定是病态 睡眠中自发或与人对话后诱发，讲话、唱歌、哭笑或嘟囔声，部分梦语内容与心理因素有关 无情绪应激，不能回忆，自限性，预后好 讲话声可能影响他人,（三）诊断,典型病史 PSG显示在睡眠各期，常见于NREM期
14、排除OASA、REM睡眠行为障碍、睡行症,诊断标准（至少包括以下第1、2项） 1.在睡眠中出现讲话或嘟囔声 2.发作时主观上没有意识到正在讲话 3.PSG证实在睡眠的任何阶段都可发生梦语 4.梦语症可伴有躯体或精神疾病（如焦虑障碍或发热） 5.梦语症可与其他类型睡眠障碍共存，如睡行症、OSAS或RBD等 注：如梦语症为突出表现，仅诊断为梦语症，如果梦语症同时是另一类型睡眠障碍的主诉之一时，应当同时作出两种疾病的诊断,（四）治疗,无特殊推荐 对症处理,七、睡惊症,sleep terror （夜惊、夜惊症、睡眠惊恐）,（一）病因与定义,定义：突然睡眠中惊醒，极端情绪恐惧和叫喊，行为，伴有自主神经症
15、状 病因：遗传及发育，约50%患儿存在家族史加深睡眠的因素：发热、睡眠剥夺和CNS抑制剂、睡眠不规则、疲劳、情绪紧张以及心理创伤等心理问题 机制：不明。一种觉醒障碍？强行唤醒易感者可诱发,（二）临床表现,47岁多见，青春后停止。可见于成人 入睡后12 h内 突然坐起，行为异常，喊叫哭闹，下床或挣扎致伤极度恐惧焦虑强烈自主神经症状 持续12 min，继续睡觉 意识模糊、难唤醒，次日不能回忆,（三）诊断,典型病史 PSG显示NREM第3、4期发生，常伴自主神经体征 排除梦魇、意识模糊性觉醒、睡眠相关癫痫,（四）鉴别诊断,夜间惊恐发作：入睡前或觉醒后，发作时意识清楚，突然惊恐不安，伴交感亢进，濒死感
16、等，持续1hr内，见于神经症、甲亢、低血糖、药物滥用戒断等 梦中焦虑发作（梦魇）多见于后半夜，恶梦导致惊醒。醒后有焦虑恐怖情绪，无行为异常。事后能清晰回忆。,诊断标准（至少包括第13项） 1 患者主诉或家属发现其睡眠期间有突然的强烈恐惧发作 2 通常发生在夜眠的前三分之一阶段 3 可部分或全部遗忘发作过程 4PSG显示发作开始于NREM睡眠第3、4期，通常伴有心动过速等 5症状不是其它疾病所致 6可存在其它类型睡眠障碍,（五）治疗,诱因治疗：增加睡眠时间 药物治疗：苯二氮卓类三环类，对伴非典型抑郁老人好 心理治疗：试试,八、意识模糊性觉醒,confusional arousals （睡眠酩酊、睡眠酣醉或朦胧唤醒）,（一）病因与定义,定义：觉醒过程中，意识未完全清醒下轻微行为障碍 病因：加深睡眠因素，药物、倒班、睡眠剥夺等，觉醒困难因素，药物、时差综合征等疾病，代谢性、中毒醒脑病等 家族性，遗传？ 机制：不明。觉醒相关区域如室旁灰质、中脑网状区和下丘脑后部损害,
