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1、抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,本钢总院 心内科,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识中华内科杂志，2013.3抗血小板治疗中国专家共识 中华心血管病杂志，2013.3 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华消化杂志，2012 中国心血管病预防指南中华心血管病杂志，2011,共识主要内容,流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访,流行病学,抗血小板药物使用的现状,目前，美
2、国约5000万患者服用阿司匹林，每年经皮冠状动脉介入治疗后接受双联抗血小板治疗的患者120万中国因PCI而需要双联抗血小板治疗的患者，2005年登记数量为10万，2008年约为16万，2011年超过30万,流行病学,抗血小板药物的消化道不良反应,研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加24倍一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的发生率增加1.37倍14项安慰剂对照研究的荟萃分析显示，阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关一项回顾性病例对照研究提示，氯吡格雷(75mg/d)与阿司匹林(100m/d)导致消化道出血的危险相似，相对危险度分别为2.7和2.8几项临床
3、研究均证实，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物，其风险增加23倍,共识主要内容,流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访,血栓形成有三个主要因素：血管壁改变：内皮细胞损伤、抗栓功能减弱 血液成分改变：血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成 血流改变：血流缓慢、停滞、漩涡形成,内皮细胞,抗血小板药物的作用靶点,抗血小板药物种类及药理作用,血栓素A2抑制剂,二磷酸
4、腺苷P2Y12受体抑制剂,血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,其他抗血小板药物,阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速。肾脏排泄。,噻吩吡啶类药物 噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应 氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效 普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高,非噻吩吡啶类药物 替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应,阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性 小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班,蛋白
5、酶激活受体PAR-1拮抗剂Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险 西洛他唑,阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制,1局部作用： 对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障； 在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障。2全身作用：阿司匹林可使环氧化酶(COX)活性中心的丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，导致前列腺素(PG)生成减少。PG主要调控胃肠道血流和黏膜的功能。PG生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因。,（一）阿司匹林,抑制PGE2合成,粘膜供血 粘液合成 碳酸
6、氢盐合成,胃粘膜保护作用,胃粘膜损伤,在胃粘膜堆积,直接毒性作用,阿司匹林缓慢释放,阿司匹林的不良反应机理,作用于胃黏膜的磷脂层,破坏胃粘膜疏水保护屏障，胃内 崩解使白三烯等细胞毒性物质释放,风险,荟萃分析14项随机对照研究显示: 阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关。,阿司匹林每治疗1000例患者：,严重心脑血管事件 每年减少,呕血,获益19,0.2,获益,阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制,该类药物通过阻断血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用。与阿司匹林不同，ADP受体拮抗剂并不直接损 伤消化道黏膜可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，
7、从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽门螺杆菌(Hp)感染导致的消化道损伤。,(二)ADP受体拮抗剂,共识主要内容,流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访,抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点,阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损伤更常见。近年发现，接受双联抗血小板治疗并且多数联合应用PPI的患者，下消化
8、道出血的发生率明显高于上消化道出血。1常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。 2常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠狭窄等。阿司匹林所致溃疡的临床特点包括：用药史，老年女性多见，多为无痛性，胃溃疡较十二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。,（一）临床表现,氮质血症：约24-48h可达高峰，14.3mmol/L,发热：多数患者在24h内出现低热,持续3-5天,其他 临床表现,贫血和血常规变化：3-4h出现，24-72h最大限度,成人每日5ml，便潜血阳性（黄色便） 成人每日50ml，黑粪 胃内积血250ml，呕血 大于400ml，头晕，心悸
9、，乏力 大于1000ml，休克肠道内积血约3日才能排净！,3.出血的预后,2.有无活动性出血,1. 病情严重程度,病情紧急评估,从以下三个方面进行评估：,病情紧急评估,1)病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标:,注：休克指数=心率/收缩压,病情紧急评估,2）是否存在活动性出血的评估： 临床上出现下列情况考虑有活动性出血:,病情紧急评估,3）出血预后的评估： Rockall评分系统,注：a收缩压100 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，心率100次/min；b收缩压100 mmHg， 心率100次/min；c 收缩压100 mmHg ,
10、心率100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危。0和1分组的预测死亡率为0，2分为02，3分为29，4分为53，5分为108，6分为173，7分为270，8分为411,上消化道出血预后的评估： Rockall评分系统,1995年，英国的Rockall等应用一个很大的数据库来分析死亡率的危险因素，设计了一个简单、临床上有效的危险度评分系统，利用容易获得的临床资料通过危险度将患者分类，较好地反映出急性上消化道出血的危险程度和预后。数据来自4185个上消化道出血病例。应用多因素逻辑回归分析发现，血红蛋白，性别，临床表现(除了休克)和药物应用(非甾体抗炎药和抗凝血药)在模型中没有表现
11、出独立的意义。年龄，休克，合并症，诊断，新近出血灶和再出血在预测死亡率方面都是独立有意义的。应用这些有意义的变量设计一个简单的危险度评分。年龄和休克的程度被分别评为0、1、2分。合并症被评为0、2、3分。在诊断前，最高累积分数为7分。诊断被评为0、1、2分和新近出血灶的0、2分被加上后，总分最高为11分。8分或8分以上病例数少，被认为是一个组。这些参数数字的评分接近逻辑回归方程式的预测结果。0和1分组的预测死亡率为0，2分为02，3分为29，4分为53，5分为108，6分为173，7分为270，8分为411。,抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点,发生时间：服药后12个月内为消化道损伤
12、的多发阶段，3个月时达高峰。与剂量的关系：在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，因此，建议长期使用阿司匹林时应选择最低有效剂量(75100 mg/d)3.与剂型的关系：目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据。,(二)抗血小板药物与消化道损伤,抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点,4.与年龄的关系：老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，年龄越大，危险越大。5.与HP感染的关系：HP感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用。在开始长期抗血小板治疗之前，建议有条件的患者应检测并根除HP。6.联合用药：抗血小板药物联合应用或抗血小板药物与抗凝药物联
13、合使用会使上消化道出血的风险增加27倍。,(二)抗血小板药物与消化道损伤,共识主要内容,流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访,长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防,标准化的筛查流程图,HP：幽门螺杆菌； PPI：质子泵抑制剂； H2 RA：H2受体拮抗剂,长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防,1规范抗血小板治疗的适应证：,一级预防,二级预防,心血管病危险分层：中高危患者中国心血
14、管病预防指南：有适应证的患者,应合理控制抗血栓药物联合应用的时间减少抗血栓药物的长期联合应用,心脑血管疾病的一级预防,合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100mg/d：男性50岁或女性绝经期后、高血压血压控制到150/90 mmHg、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数28 kg/m2)、早发心脑血管疾病家族史（男55岁、女65岁发病史）、吸烟。 2. 合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林。 3. 不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林；30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。 4. 所有患者使用阿司匹林前应权衡获益
15、/出血风险比。 5. 对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d口服替代。,一级预防的总体原则应根据患者的危险分层，选择中高危患者给予阿司匹林。而下列患者不应使用阿司匹林一级预防：无任何危险因素年龄65岁的女性，高血压患者既没有心血管病也没有肾功能不全或心血管高危因素，糖尿病患者不伴动脉粥样硬化性疾病。,抗血小板药物治疗、二级预防,冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛：单抗急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后：CABG术后单抗冠心病特殊人群：心衰合并AS性疾病单抗 心房颤动 缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗非心源性卒中 单抗心源性卒中 伴二尖瓣脱垂或钙化单抗卒中急性期 单抗150-3
16、00mg，之后75-150mg 周围动脉疾病( PAD) ：单抗,冠心病的抗血小板治疗 慢性稳定性心绞痛,抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一。,如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围 75150 mg/d。 不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征,UA/NSTEMI 尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义,所有患者立即口服阿司匹林 300 mg，75 100 mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。 使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300 mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI患者），然后75 mg/d，至少12个月。 考虑用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。 计划行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。,
