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1、肺部感染性疾病,南华大学内科学教研室,第一节 肺炎概述,肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。 WHO资料显示为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因。,流行病学,肺炎发病率和病死率高的原因 社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下。 病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。,病因、发病机制和病理,是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素社区获得性肺炎空气吸入 血流播散 邻近感染部位蔓延
2、 上呼吸道定植菌的误吸医院获得性肺炎 误吸胃肠道的定植菌人工气道吸入环境中致病菌,肺炎分类,解剖分类病因分类患病环境分类,一、解剖分类, 大叶性（肺泡性）肺炎（lobar pneumonia）：常指整个肺叶或肺段的浸润实变 小叶性（支气管性）肺炎（bronchopneumonia; lobular pneumonia）：细支气管、终末细支气管及远端肺泡炎症实变,常呈两侧下叶小片状分布 间质性肺炎（interstitial pneumonia）：以肺间质为主的炎症，肺部体征少。,1、细菌性肺炎：80%左右（）菌院外感染多见 （）菌院内感染多见厌氧菌肺脓肿、支扩时易并发 2、非典型病原体所致肺炎
3、3、病毒性肺炎：不易诊断 4、真菌性肺炎 5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等） 6、理化因素所致的肺炎,二、病因分类,三、患病环境分类,社区获得性肺炎 （community acquired pneumonia,CAP） 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,医院获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia,HAP） 亦称医院内肺炎 （nosocomial pneumonia,NP）是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。,症
4、状 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰 或血痰，伴或不伴胸痛 呼吸困难，呼吸窘迫 发热 体征 肺实变 叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音 胸腔积液 患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱,临床表现,诊断程序,确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体,确定肺炎诊断诊断依据,1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实变体征和（或）湿性啰音 4 WBC10109/L或4109/L，有或无核左移 5 X线显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液 具备14项中任何一项加第5项，并除外其它疾病即可建立临床
5、诊断,鉴别诊断,肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润,评估严重程度决定治疗环境,局部严重程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 危险因素：病史、体征、实验室和影像学异常（血常规、血气分析、血肌酐、尿素氮、Pao2/Fio230次/分. PaO260mmHg, PaO2/FiO2300,需要机械通气治疗. 血压90/60 mmHg. 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%. 少尿：尿量20ml/h，或80%，核左移， 中毒颗粒 2、痰涂片：革兰染色、荚膜染色 3、痰培养 4、聚合酶联反应（PCR）检测、荧光标记抗体检测 5、血培养,X线检查 早期肺充血症象肺纹理增深
6、轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影 实变大片均匀致密阴影，按叶或段分布,诊断及鉴别诊断 症状+体征+X线 1、干酪性肺炎 2、其他病原体肺炎3、急性肺脓肿 4、肺癌并阻塞性肺炎 5、其他,治 疗 （一）抗生素 首选：青霉素 次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素 疗程：14天，或热退后3天 （二）支持疗法 （三）对症治疗 （四）并发症处理,感染性休克的治疗1、补充血容量 2、血管活性药物 3、控制感染：联合、大量、静脉给药4、糖皮质激素：大剂量、早期、短疗程5、纠正水、电解质、酸碱失衡 6、防止心、肾功能不全,葡萄球菌肺炎,葡萄球菌所引起的急性肺化脓性炎症 院内感染中多见,葡萄球菌,革兰染色阳性
7、球菌 致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等。 葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定,化脓、坏死的倾向大 易波及胸膜，引起各种并发症 易形成肺气囊肿,病理特点,临床表现,起病急、高热、寒战等全身毒血症表现 咳嗽、咳脓血痰、胸痛等 院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰 严重者可出现周围循环衰竭,胸部X线检查,炎症浸润影或实变阴影 呈肺叶或肺段分布 阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病灶，或由小变大 片状阴影可伴有空洞及液平 2-4周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多,治 疗,青霉素：大剂量1000-2000万U/d 对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖苷类 M
8、RSA感染用万古霉素1-2g/d 重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类 利福平、磷霉素、红霉素,肺炎支原体肺炎,定义：肺炎支原体引起的呼吸道和肺部 的急性炎症改变占非细菌性肺炎的1/3，各种原因肺炎的10%,病 理 变 化,引起肺间质渗出、增生性改变。肺泡壁与间隔中性、单核细胞浸润，支气管黏膜充血.,Mycoplamal Pneumonia,间质性肺炎：肺泡间隔增宽，大量炎细胞浸润,Mycoplamal Pneumonia,症 状,大多起病缓慢，潜伏期13周 临床表现多种多样 头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛 发热、热型不规则、热程23周 咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛 呼吸困难、紫绀,陈灏珠, 主编. 实用内科学. 第11版，2001，P1581,体 征,咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹 肺部有少量干、湿罗音或局部呼吸音减低 胸腔积液,血象 血清冷凝集试验 胸片,辅助检查,急性肺部感染具有感冒样症状 阵发性呛咳及较轻全身症状，无明显阳性体征 X线改变 血清冷凝集试验效价1：32以上，或进行性升高 痰或咽洗液中分离出肺炎支原体,诊断要点,治疗,大环内酯类抗生素 疗程23周,陈灏珠, 主编. 实用内科学. 第11版，2001，P1581,
