急性胸痛ppt课件_1

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1、急 性 胸 痛,胸 痛(chest pain ),胸痛特点 1.是指颈与胸廓下缘之间的疼痛。 2.是急诊患者就诊常见的主诉。也是一些致命性疾病的主要临床表现。,3.引起胸痛的病因非常多，它不仅见于呼吸系统疾病，也可见于心血管系统、消化道系统、神经系统以及胸壁组织的病变。且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。,胸痛的发病原因,1.炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。 2.内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、肺梗塞等。 3.肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤等的压迫或浸润。 4.其他原因：自发性气胸、夹层动脉瘤、过度换气综

2、合征、外伤等。 5.心脏神经官能症。,急性胸痛临床诊断思路,从高危疾病到低危疾病。 按功能系统分析。 按解剖层次分析。,胸痛的鉴别诊断 （常见病）,高危胸痛指征,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命征异常（心率、血压、呼吸），不论其为何种病因，均属高危状态。 需立即给氧、心电监护、即开放静脉。,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征、心脏压塞。 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。,胸痛的诊断和鉴别诊断,从以下几个方面进行鉴别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 体查 辅助检查,胸痛患者急诊处理原则,1.尽早对疾病进行危险

3、评估，诊断思路应从高危到低危。 2.对高危者需立即给氧、心电监护、开放静脉通道。 3.高危者生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。 4.尽快完善辅助检查（高危者要床边做）。,5.动态的严密观察病情变化。 6.诊断不明，忌用强镇静剂、镇痛剂。 7.掌握资料要全面，思路广，必要时请相关科室会诊。,胸痛患者急诊处理原则,以胸痛为主要表现的危重症,急性冠状动脉综合征 （ACUTE CORONARY SYNDROME，ACS）,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。,A

4、CS临床表现,胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。 心电图-可见ST段抬高/ST段压低和T波改变。 心肌酶学-TnI或CK-MB。,急性冠脉综合征分类与危险评估,急性 冠脉综合征,ST段抬高ACS或新发生的LBBB,非ST段抬高ACS,高危 静息性胸痛 生物标志+ ECG-ST,高危 持续自发性胸痛 生物标志+ 持续(24h) ECG-ST,中危 心绞痛伴有 生物标志+/- 发作性短阵 ECG-ST,低危心绞痛 生物标志- 无ST-T改变,STEMI,NSTEMI,UA,ST段抬高性心梗,非ST段抬高性心梗,不稳定型心绞痛,

5、ST段抬高ACS,ST段不抬高ACS,CK-MB或肌钙蛋白升高,CK-MB或肌钙蛋白 正常,ACS治疗原则,ST抬高急性MI,有导管室、有经验医生，1小时内可手术,是,否,大面积MI,小面积,无禁忌,溶栓禁忌,直接PCI,直接PCI或溶栓,溶栓治疗,转院行PCI,溶栓无再通 病情不稳定,早期,药物治疗,造影,大面积心梗,小面积心梗,TIMI血流,晚期,TIMI1级,TIMI2级,TIMI3级,补救性PCI 考虑支架， 不能PCI者考虑CABG,同左,血流动力学稳定者 择期PCI,12h,CAG(冠脉造影) TIMI临床标准：(四级) 0 级 (无灌注) 1级(渗透而无灌注) 2 级 (部分灌注

6、) 3级(完全灌注) 作用： (1) 提供有无冠脉疾病及严重性的“金标准” 。,非ST段抬高的ACS治疗,一、保守治疗 （抗栓不溶栓） 1.抗缺血治疗硝酸酯类、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂 2.抗血小板治疗阿斯匹林、氯吡格雷 替罗非班 3.抗凝治疗 低分子肝素（LMWH） 4.强化的他汀类降脂治疗 二、干预对策-PCI （尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现者）,是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口进入主动脉壁，使中层从外膜剥离，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁扩展剥离的危重心血管急症。,主动脉夹层,1.本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。 2.突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前

7、及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、上臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。,临床特点,3.虽有休克征象，但血压仍较高。 4.病人表现为胸痛、面色苍白、大汗、及生命征异常（心率、血压、呼吸）。 5.可伴有其他系统的表现：相关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群。 头臂或锁骨下动脉上肢血压差异 冠脉急性心梗,肠系膜上动脉腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血 肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕 支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压吞咽困难 破入心包心包积血、心包填塞、猝死

8、 破入胸腔胸腔积血、左侧多见 破入食道呕血,辅助检查,X线 -见上纵隔或主动脉影增宽。 以下检查可确诊 心脏血管彩色多普勒 -可定位内膜裂口，显示真假腔的状态。（可床边做） CT、MRI-主动脉双管征，可显示真假腔和累及范围。 主动脉造影,治疗,镇痛 吗啡 迅速控制血压（在120/70mmHg水平） 硝普钠 外科治疗1.支架2.人工血管置换术,肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤.,（症状轻重与堵塞的血管大小有关） 肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、呼吸困难、

9、晕厥、休克而猝死。 仅肺动脉一分支堵塞，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。,临床特点,诊断,D二聚体初步筛选 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。,张力性气胸,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状

10、。 胸部x线检查可确诊。,THANK YOU,胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死-疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。 主动脉夹层-胸部、背后剧烈疼痛。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞-常呈患侧的剧烈胸痛。,胸痛的部位,食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤-疼痛也位于胸骨后。 带状疱疹-呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，常呈患侧的剧烈胸痛。疼痛感觉较表浅。,胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死-常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 主动脉夹层-突发撕裂样剧痛或锥痛。 食管炎、膈疝-常呈灼痛或灼热感。,胸痛的性质,肋间神经痛-呈阵发性的灼痛或刺痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤-可有胸部闷痛。 肌痛则常

11、呈酸痛。 骨痛呈酸痛或锥痛。,影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解。 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧。,影响胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部压痛或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解。 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧。 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧。 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。,胸痛的伴随症状,胸痛伴咳嗽：肺炎、肺癌、胸膜疾病所致。 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致。 胸痛伴有咯血：肺结核、肺

12、栓塞、原发性 肺癌所致。 胸痛伴有深吸气时加重：胸膜炎所致。,胸痛的伴随症状,胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死。 胸痛常伴有呼吸困难：心绞痛、心肌梗死、肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等。 胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等。,胸痛的伴随症状,胸痛伴血流动力学异常（休克）则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）。,体查,皮肤 -带状疱疹 胸壁-肋间神经炎、肋软骨炎、肌肉劳损、胸骨、肋骨骨折。 内脏-气胸、心脏瓣膜病、肺炎、胸膜炎。,辅助检查,心电图+心肌酶-急性冠脉综合征(急性心肌梗死)。

13、胸相-气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌。 胸部CT-肺栓塞、肺癌、主动脉夹层。 心脏血管彩色B超-主动脉夹层、心脏压塞、心脏瓣膜病。,心绞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。,疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。 发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。 心肌酶学无改变,急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久

14、，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。 心电图和酶学检查有相应的特异性演变。,主动脉瓣病,主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作。 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。,主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音。 超声心动图有助于诊断。,胆道疾病,胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但

15、胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。 值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。,心脏神经官能症,病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是： 本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。 胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。,症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适； 硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效 患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。 ECG没有一张正常 应在除外器质性胸痛的基础上诊断。,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。,急性胸膜炎,多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性) 胸膜炎。 临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,