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1、糖尿病的治疗,糖尿病治疗的五项基本措施,糖尿病教育 饮食控制 运动治疗 药物治疗1、口服药物治疗2、胰岛素治疗 血糖监测,糖尿病教育,教育：增加糖尿病知识减少无知的代价心理疗法：正确对待糖尿病“ 既来之，则安之 ”“ 战略上藐视，战术上重视 ”,饮食疗法,控制总热量合理配餐少量多餐 高纤维饮食清淡饮食 不动烟酒,运动疗法,持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动,糖尿病的口服药物治疗,糖尿病口服降糖药的里程碑,磺脲类 相继问世一代、二代磺脲类 双胍类- 糖苷酶抑制剂餐时血糖调节剂 瑞格列奈 噻唑烷
2、二酮类餐时血糖调节剂 那格列奈GLP-1类似物DPP-抑制剂,1957年,1990年,1997年,2000年,2006年,2007年,朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.1-2.,糖尿病口服降糖药物的地位,我国糖尿病人群中，2型糖尿病占93.7%口服降糖药是2型糖尿病药物治疗的首选合理、安全、有效、经济地选择口服降糖药非常重要,中国2型糖尿病防治指南 2007.,糖尿病的口服药物种类,延缓碳水化合物吸收 糖苷酶抑制剂,刺激胰岛素分泌 磺脲类; 格列奈类;,减少肝糖输出 二甲双胍,减少外周胰岛素抵抗 格列酮类,降低高血糖,Nathan DM et al. Management
3、of hyperglycaemia in Type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006; 29(8): 19631972. 陆再英，钟南山主编，内科学（第七版）,磺脲类作用机制,代谢,ATP/ADP,Ca 2+,Ca 2+,SU,SUR1,Kir6.2,KATP通道,VDCC,胰岛素分泌,T Miki et al, Journal of Molecular Endocrinology 1999;22:113-123.,磺脲类适用对象,
4、适用于无急性并发症的、通过饮食、运动控制不佳的2型糖尿病患者 老年患者或以餐后血糖升高为主，宜选用短效类，如格列吡嗪 轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮 病程较长、空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中-长效类药物,叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.801. 杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录. 潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716,尚无证据表明该类药物促进细胞生长或者加速细胞衰竭,磺脲类的禁忌证,1型糖尿病患者 急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者 严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者,杨文英
5、等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.,磺脲类的不良反应,低血糖：最常见。与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用增强磺脲类降糖作用的药物等有关，尤其多见于肝、肾功能不全和老年患者 体重增加 其他不良反应：恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹等 这些反应均非常罕见,中国2型糖尿病防治指南 2007. 叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.802-3.,磺脲类用法,用法 餐前给药 普通制剂：餐前30分钟 缓释制剂：早餐时 从小剂量开始 逐渐增加剂量 谨慎的调整剂量,中国2型糖尿病防治指南2007 产品说明
6、书,格列本脲,第二代磺脲类的第一个品种 降糖效果与其他磺脲类药物相当。半衰期较长，持续作用时间长 严重和致死性低血糖发生率明显高于其他磺脲类药物；一旦发生需要留院几天观察血糖 体重中度增加； 从小剂量开始，每日一到二次，每天1.2515 mg，按需要缓慢调整剂量,潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.717. 朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.192-193. 叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.803.,格列吡嗪,短效制剂，吸收迅速、生物利用完全 降糖效果等同于格列本脲 由于代谢和清除较快，因此低血糖发生率较低
7、 每日23次，每天2.525mg，应在餐前给药，摄食对其吸收有轻度延迟,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.717.,格列吡嗪控释片,降糖作用与速效格列吡嗪相似 与速效格列吡嗪相比，低血糖发生率并不增加 每日一次，剂量为520mg，可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平 整片吞服，不能嚼碎、分开和碾碎，不必担心粪便中偶尔出现药片样的东西,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716-717.,格列齐特,中长效制剂 服药后11和14小时之间达到最大血药浓度，半衰期20小时 低血糖同其他磺脲类 每日2次，每日剂量范围约80320mg,杜建玲等.
8、实用糖尿病杂志 2004;13(1):53-54. 吴兴田等.中国社区医师 2004;6(9):3-4. 中国2型糖尿病防治指南 2007.,格列齐特缓释片,长效制剂 首次剂量30mg 格列齐特缓释片30mg格列齐特80mg 半衰期1220小时，有效血药浓度维持24小时 低血糖发生率同其他磺脲类 每日一次，每日剂量范围30120mg,中国2型糖尿病防治指南 2007. 产品说明书,格列喹酮,短效制剂 作用弱 95%经肝脏代谢，5%经肾脏排出 对轻中度肾功能损害患者可考虑应用，严重肾功能不全禁用 每日13次，每日剂量范围15120mg，最大剂量不超过180mg,吴兴田等.中国社区医师 2004;
9、6(9):3-4. 中国2型糖尿病防治指南 2007. 产品说明书,格列美脲,长效降糖药 与格列本脲的降糖效果相当 口服后2-3小时内达到最大降糖作用，降糖作用在24小时仍然存在 低血糖发生率低于格列本脲 每日一次给药，剂量范围18mg。推荐起始剂量每日1mg，平均维持剂量每日14mg 整片吞服 体外研究发现具有胰腺外作用,潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718.,消渴丸,成分：中药+优降糖 10粒中含有优降糖2.5毫克 每日剂量最大为30粒 有较强的降糖作用 注意事项同格列苯脲,磺脲类药物失效,磺脲类药物原发性失效定义 大约10%的糖尿病患者在开始
10、 使用磺脲类药物治疗时，血糖 不能控制,磺脲类药物继发性失效定义 有些患者在初始治疗时反应良 好，但经过数月或数年后疗效 减弱或消失。每年发生率5% 10% 原因 细胞功能逐渐恶化和外周组 织对胰岛素抵抗不能缓解,杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.,磺脲类药物失效,大约10年后绝大多数磺脲类药物治疗患者需同时合用另外 一类降糖药或胰岛素,继发性失效不仅发生于磺脲类药物，双胍类药物的继发失 效每年发生率也约5%10%,联合用药可以减少继发性失效的发生率，如和双胍类药物、 噻唑烷二酮类、胰岛素合用,杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.,非磺脲类促泌剂-
11、格列奈类 作用机制,非磺脲类与磺脲类药物一样均通过关闭K+-ATP通道 起作用 不同之处为： 与细胞结合的部位不同 瑞格列奈不直接刺激胰岛素分泌颗粒的出胞,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718.,非磺脲类促泌剂-格列奈类 作用特点,口服吸收快，作用快，作用时间短 餐前口服可改善早期相胰岛素分泌，产生类似生理胰岛素的分泌模式，具有较好地降低餐后血糖及糖化血红蛋白的作用,中国2型糖尿病防治指南 2007. Schmitz O,et al.Diabetes Care2002;25(2):342-6. 冉兴无.国外医学内分泌学分册 2000;20(5):225-8.
12、W Aldhahi, et al. J Clin Endocrinol Metab2004; 89: 45537.,非磺脲类促泌剂-格列奈类 临床适应证及用法,同磺脲类，主要用于通过饮食、运动控制不佳的2型糖尿病 本药可以单独使用，与二甲双胍合用对控制血糖具有协同作用，还可与罗格列酮、胰岛素联合使用（磺脲类除外） 用药原则： 餐前即刻服用 服药灵活，进餐服药，不进餐不服药,产品说明书,非磺脲类促泌剂-格列奈类 不良反应及禁忌证,不良反应： 低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻禁忌症 1型糖尿病患者 急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者,中国2型糖尿病防治指南 2007. 产品
13、说明书,非磺脲类促泌剂-格列奈类 种类,瑞格列奈,那格列奈,米格列奈,瑞格列奈,口服后迅速吸收，30分钟内起效，1小时达峰值，半衰期1小时左右，46小时后作用基本消失 降糖效果与磺脲类相当 低血糖少 主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出 老年及肾功能不全患者可以安全使用 每日三次，餐前即刻服用，每天剂量范围约116mg,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718-9. 中国2型糖尿病防治指南 2007. 产品说明书,那格列奈,口服吸收迅速，达峰时间平均为0.92小时，半衰期1.5小时，给药后2小时恢复基础水平 降糖效果弱于磺脲类及瑞格列奈 低血糖发生少
14、主要通过肾脏排泄 每日三次，餐前服药，进餐后服用，吸收率下降，每日剂量范围约120360mg,金晶等.国外医学药学分册 2007;34(1):44-7. 中国2型糖尿病防治指南 2007. 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716-9.,产品说明书 潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716 Michael T. Sheehan,et al. Clinical Medicine 1(3): 189-200 中国2型糖尿病防治指南2007,+偶见，+少见，+较常见，+很常见,二甲双胍的作用机制,双胍类药物作用机制,叶任高主编.
15、内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.803-4.,减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 抑制食欲 降低血浆游离脂肪酸和增加脂肪氧化 减轻胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感性 不刺激胰岛素分泌,双胍类药物的种类,苯乙双胍 因为有引起乳酸酸中毒的可能和有更安全的二甲双胍 欧美澳发达国家已经禁用 国内仅有很好的农村地区有可能还在应用 不主张应用该药,二甲双胍,二甲双胍适应证,为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，可使HbA1c下降12 可单用或联合其他药物 1型糖尿病患者在胰岛素应用的基础上，如血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情 糖耐量低减（IGT）的干预治疗，有研
16、究表明二甲双胍可预防或延缓IGT向糖尿病转化 胰岛素抵抗综合征，临床常表现为高胰岛素血症、高血糖、高血脂、高尿酸血症、肥胖等,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.721. 叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804. New AACE Guidelines for Prediabetes Management.,二甲双胍治疗的禁忌证,肾功能下降，血肌酐男性1.5mg/dl和女性1.4mg/dl 或者肌酐清除率60ml/min 需要药物治疗的充血性心力衰竭，和其他严重心肺疾患 年龄80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用 肝脏疾患 长期酗酒者 脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病 静脉注射造影剂期间 维生素B12、叶酸缺乏未纠正者,
