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1、常见心律失常的处理,山东省千佛山医院急救中心,蔡卫东,心律失常的概念,正常的心脏起搏点位于窦房结。并且激动按正常传导顺序激动心房和心室。 当心脏节律起源的位置、频率及规律性的改变和/或冲动在传导系统内传导速度、传导方式和传导顺序发生改变，称为心律失常。 椐此，可将心律失常分为二大类：激动起源异常和激动传导异常。,心脏传导系统示意图,激动起源和传导,窦房结,结间束,房室结,房室束,右束支,左束支,心脏的传导系统模式图,心肌细胞电生理特性,自律性 兴奋性绝对不应期 相对不应期 易损期 超常期 传导性 收缩性,心律失常的分类,按解剖部位分窦性心律失常房性心律失常房室交界性心律失常室性心律失常,心律失
2、常的分类,按发病原理分类激动起源异常激动传导异常激动形成合并传导异常起搏器引起的心律失常 按室律快慢分类缓慢性心律失常快速性心律失常,心律失常的诊断方法,病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电生理检查,常见心律失常的治疗概况,缓慢心律失常药物治疗有阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等；非药物治疗主要是起搏器安置术。 快速性心律失常药物治疗有四大类非药物治疗有电复律、起搏器、植入式复律除颤器（ICD）、射频消融术,药物治疗原则,先降低危险性、防止猝死，后缓解症状。 根据药物的作用机制选择用药 用药和剂量要个体化 先单独用药，在考虑加量或联合用药 密切观察药物的副作用和致心律失常作用
3、,心律失常的治疗方法,病因治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术治疗 RFCA 起搏器,抗心律失常药物分类,类:钠通道阻滞剂a:奎尼丁为代表b:利多卡因,慢心律为代表c:心律平,莫雷西嗪为代表 类:阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为代表 类:胺碘酮,索他洛尔 类:异搏定,恬尔心 其它未分类:腺苷、地高辛等,快速性心律失常,早搏 心动过速 扑动 颤动,早搏（premature contraction）,房性期前收缩（房性早搏） 交界性期前收缩（交界性早搏） 室性期前收缩（室性早搏）,心动过速（tachycardia）,窦性心动过速 房性心动过速 交界性心动过速（AVNRT， AVRT） 室性心动过速,扑动
4、与颤动,心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动,缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏 传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律,早搏的处理,早搏（premature beats）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性早搏。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。,房性早搏 （atrial premature beats）,特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒 2.P后QRS波群正常
5、3.其后代偿间歇不完全,交界性早搏 （junction premature beats ）,特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期0.12秒； AVNRT时，P波为逆行型在、aVF倒置,常埋于QRS波群内或位于其终末部，P波与QRS波保持恒定关系R-P80ms；,阵发性室上性心动过速的心电图特点,房室结双径理象及折返,房室折返性心动过速,发生机制为房室旁路折返 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,预激综合征心电图,阵发性室上性
6、心动过速心电图,阵发性室上性心动过速心电图,射频消融； 刺激迷走神经； 电复律； 抗心律失常药物； 食道超速起搏；,阵发性室上性心动过速治疗措施,1.发作时的治疗： (1)刺激迷走神经使发作终止，包括压迫颈动脉窦（有脑血管病者禁用），压迫眼球（青光眼、深或高度近视患者禁用），吸气后屏住气，用力作呼气运动，刺激咽喉引起恶心或呕吐。可终止20%的是上速。 (2)药物疗法：常静脉用异搏定、心律平、ATP、洋地黄等，但预激综合征旁路前传心室的（QRS增宽)患者应慎用或禁用洋地黄。,阵发性室上性心动过速治疗措施,(3)同步直流电复律：适应于上述方法治疗无效时，但洋地黄过量或低血钾者应慎重使用。 (4)食
7、道或右房超速调搏终止心动过速。 2.射频消融治疗：是目前最有效、最彻底的治疗方法，可根治室上速。,阵发性室上性心动过速治疗措施,不规则窄QRS波心动过速,主要包括心房颤动和心房扑动 阵发性：可见于无器质性心脏病 持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,评估侧重点,病人的临床状况是否稳定？ 心功能是否受损？ 是否存在WPW？ 持续时间小于48h或大于48h？,控制心室率：保持血流动力学稳定。 恢复窦性心律：电转复和药物转复。 预防血栓：,心房扑动和颤动的治疗原则,心房扑动（atrial flutter）,特征： 1.P波消失,代之以大小
8、、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分 2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐,心房扑动心电图,心房扑动的治疗,为右心房内大折返环所致 控制心室率：洋地黄、类药物 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：RFCA,心房颤动心电图,按持续时间并结合临床特点分为三类: 阵发性房颤:无明显结构性心脏病，可自动转复； 持续性房颤:持续时间短于一年，经治疗可转复并维持窦性心律； 永久性房颤:持续时间超过一年，常有严重结构性心脏病，经治疗不能复律或复律后不宜维持窦律。,心房颤动的分类,心房颤动的危害性包括： 诱发心悸、乏力、活动能力下降； 诱发心房、心室重构，导致心脏扩大，心功能不全； 诱发血栓栓塞；,心房颤动的危害,房颤合并下列情况应立即电复律： 急性心肌梗死； 严重心力衰竭； 意识不清； 低血压或晕厥；任何犹豫或试用药物治疗均会增加死亡率。同步电击能量：200J,心房颤动的紧急处理原则,房颤的治疗措施,病因治疗 控制心室率：洋地黄、类 预防复发 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律 抗凝：预防栓塞 治愈：RFCA,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗 一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg 警惕抗凝药物的出血并发症,
