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1、感染性腹泻,北京地坛医院 陈志海,案例一 男性，40岁，某单位司机，经常在外就餐。入院前3天无诱因出现发热，体温39.0，伴寒战，食欲下降，左下腹痛，腹泻，10次/日左右，开始为溏泄便，逐渐发展为粘液脓血便。自服黄连素，效果不佳。化验：血常规WBC 15.5109/L，N 92%。便常规：WBC 20/HP，RBC 3 - 4/HP。 问题： 该患者诊断首先考虑哪种疾病，如何处理?,案例二 男性，24岁，进京民工，一般在工地就餐，发病前一天晚上曾与朋友饮啤酒约5瓶。入院前1天无诱因出现恶心，呕吐，呕吐物主要为胃内容物。腹泻，次数多，难以计数。开始大便中含有粪质，后均为水样便。低热，体温37.5
2、左右。化验：血常规WBC 11.1109/L，N 75%。便常规：WBC 1- 2/HP，RBC 1- 2/HP。大便悬滴试验：动力（+），制动（+）问题：该患者诊断首先考虑哪种疾病，如何处理?,案例三女性，30岁，公司白领，喜冷饮。入院前3天无诱因出现腹痛，腹泻，5-6/日。溏泄便，无脓血。无发热，食欲可，无恶心呕吐。化验：血常规WBC 5.1109/L，N 67%。便常规：WBC 3 - 4/HP，RBC 1-2/HP。大便悬滴试验：动力（-），制动（-） 问题：该患者诊断首先考虑哪种疾病，如何处理?,5,腹泻的分类,按病原学分：感染性腹泻非感染性腹泻 按发病机理分：渗出性腹泻渗透性腹泻分
3、泌性腹泻小肠运动异常其他原因所致腹泻,6,急性腹泻与慢性腹泻,急性腹泻 排便次数增加 不同程度稀便 常伴有腹痛 病程在2个月之内 慢性腹泻 腹泻持续或反复超过2个月 注意1：慢性腹泻的初期 注意2：慢性腹泻的初次发作,7,急性腹泻的病因,急性肠病 急性肠道感染性疾病 病毒：诺如病毒 细菌：痢疾杆菌、霍乱弧菌、空肠弯曲菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森肠炎菌、金葡菌 真菌：白色念珠菌 寄生虫：阿米巴、血吸虫 细菌性食物中毒：沙门菌属（伤寒除外）、金葡菌、变形杆菌、致病性大肠杆菌、副溶血性弧菌 急性中毒：植物类毒素、动物类毒素、药物 全身性疾病：感染、过敏、变态反应、尿毒症,8,腹泻的发病部位与特点,大肠
4、：腹泻主要取决于大肠的蠕动、分泌和吸收。大便次数多，10次以上，量少，常伴有里急后重，常伴有粘液和脓血 小肠：小肠病变一般无腹泻。如果有腹泻，常次数较少，3至6次左右，常有腹鸣，大便呈稀糊状，量多，有时因混有胆汁而呈黄绿色。,9,慢性腹泻的病因,消化系统疾病 肠源性慢性腹泻：慢性菌痢、溃结、肠结核、菌群失调、阿米巴、血吸虫、炎性肠病、肠肿瘤、消化吸收不良 胃源性 胰源性 肝胆系统疾病 全身性疾病 内分泌和代谢性疾病 尿毒症 糙皮病 药物性 肠易激综合征 神经官能症,10,感染性腹泻,各种病原体肠道感染引起之腹泻，均称为感染性腹泻，这是广义上的感染性腹泻； 我们也把除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、
5、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻，称为感染性腹泻，为狭义上的感染性腹泻，为中华人民共和国传染病防治法中规定的丙类传染病 感染性腹泻可由病毒、细菌、真菌、原虫等多种病原体引起，其流行面广，发病率高，是危害人民身体健康的重要疾病,11,细菌性腹泻,目前已知引起腹泻的细菌有数十种之多 志贺菌 肠致泻性大肠杆菌： 空肠弯曲菌 沙门菌 弧菌,12,大肠杆菌性腹泻,肠致病性大肠杆菌：引起婴幼儿水样或蛋花汤样便 肠产毒性大肠杆菌：引起病人霍乱样水样便 肠侵袭性大肠杆菌：病人发生细菌性痢疾样便 肠出血性大肠杆菌：病人早期为水样便，后为血便 肠集聚性粘附大肠杆菌：与小儿顽固性腹泻有关,13,沙门菌,某些菌型可致人的
6、急性腹泻和食物中毒暴发 全球已发现2000多个菌型 我国至少已检出255个型或变异型 其中已知能引起人类致病的有57个型，主要在AF群内，所以在沙门氏菌血清学鉴定时，可先用AF多价O血清检查 鼠伤寒沙门菌感染遍及全国各地，该菌在医院儿科、产科婴儿室的交叉感染屡有报告,14,其它细菌引起的腹泻,由空肠、结肠弯曲菌引起的肠炎分布较广，可引起人以及一些家畜或家禽的腹泻，主要症状有发热、腹泻和腹痛，少数有呕吐，与细菌性痢疾相似，但病情较轻 小肠结肠炎耶尔森菌病是主要引起急性肠炎或急性胃肠炎,15,致泻性弧菌,重要的病原细菌 在弧菌属中，把与O1群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生化性状类似，仅菌体抗原不同的
7、弧菌统称为霍乱弧菌 根据菌体抗原不同，目前已编排到200个以上血清群，除O1/O139群为霍乱的病原体外，其余统称为非O1/非O139霍乱弧菌，有些能引起散发性腹泻或食物型暴发 除霍乱弧菌外，发现有多种致病性弧菌，其中拟态弧菌、河弧菌、弗尼斯弧菌、副溶血弧菌、霍利斯弧菌和少女鱼弧菌等可引起肠道感染,16,病毒性腹泻,在感染性腹泻中占有重要的比例 病原体包括轮状病毒、腺病毒、星状病毒、杯状病毒等 目前在国内病毒性腹泻中检出的主要病原体是轮状病毒,17,其他病原体引起的腹泻,贾第虫病是由蓝氏贾第鞭毛虫所致，以儿童多见，多在夏秋季发病。该虫寄生于肠道，可引起腹泻、腹痛、吸收不良和粘液性大便 隐孢子虫
8、能引起隐孢子虫病，该病是人兽共患疾病，呈世界性分布,18,临床表现,分泌性腹泻炎症性腹泻,19,分泌性腹泻,指病原体或其产物作用于肠上皮细胞，引起肠液分泌增多和/或吸收障碍而导致的腹泻 病人多不伴有发热，粪便性状为稀便或水样便，粪便的显微镜检查多无细胞，或可见少许红、白细胞 属于此类腹泻的除霍乱外，还有肠产毒性大肠杆菌肠炎、致泻性弧菌肠炎、非O1/非O139霍乱弧菌肠炎、轮状病毒肠炎、隐孢子虫肠炎，以及常以食物中毒形式出现的腊样芽胞杆菌腹泻，金黄色葡萄球菌腹泻等,20,炎症性腹泻,病原体侵袭上皮细胞，引起炎症而致的腹泻 常伴有发热，粪便多为粘液便或粘液血便，粪便的显微镜检查见有较多的红、白细胞
9、 属于此类感染性腹泻的除细菌性痢疾外，还有侵袭性大肠杆菌肠炎、肠出血性大肠杆菌肠炎、弯曲菌肠炎、小肠结肠炎耶尔森氏菌肠炎等,21,诊断标准,流行病学资料临床表现实验室检查排除其他疾病,22,流行病学资料,一年四季均可发病，一般夏秋季多发 有不洁饮食（水）和/或与腹泻病人、腹泻动物、带菌动物接触史，或有去不发达地区旅游史 如为食物源性则常为集体发病及有共进可疑食物史 某些沙门菌（如鼠伤寒沙门菌等）、肠致病性大肠杆菌（EPEC）、轮状病毒和柯萨奇病毒等感染可在医院产房婴儿室、儿科病房、托幼机构发生暴发或流行,23,临床表现,腹泻，大便每日3次，粪便的性状异常，可为稀便、水样便,亦可为粘液便、脓血便
10、 可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热及全身不适等 病情严重者，大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱甚至休克,24,实验室检查,粪便常规检查：粪便可为稀便、水样便、粘液便、血便、或脓血便。镜检可有多量红、白细胞，也可仅有少量或无细胞 病原学检查：粪便中可检出霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒、肠致泻性大肠杆菌、沙门菌、轮状病毒或蓝氏贾第鞭毛虫等，或检出特异性抗原、核酸或从血清检出特异性抗体,25,病原学检查,标本的收集 ：标本以病人粪便为主，水样便采取13mL，成形便采取指甲大小的粪量，亦可用直肠棉拭或采便管由肛门插入直肠内35cm处采取 标本的送检 ：采得的标本应立即接种于培养基。不能立即检查的，要放入碱性蛋
11、白胨水或文腊二氏保存液或插入Cary-Blair二氏半固体保存培养基中 标本与保存液比例约为15,26,治疗原则,一般及对症治疗：继续饮食，积极补液，对症支持，尤其注意改善中毒症状及纠正水电解质的平衡失调 病原治疗：针对引起腹泻的病原体，必要时给予相应的病原治疗,细菌性痢疾,28,概 念,细菌性痢疾（菌痢）是夏秋季最常见的急性肠道传染病，由痢疾杆菌引起，以结肠化脓性炎症为主要病变。,29,病原学,痢疾杆菌（dysentery bacilli）肠杆菌科、志贺菌属，革兰阴性杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有菌毛 在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活12周，在阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周 2030左
12、右痢菌在主食及肉类食品中4小时可增殖100800倍，12小时超过50000倍，在瓜果蔬菜中824小时可增殖20800倍 日照30分钟、6010分钟或1001分钟可杀灭，对酸及一般消毒剂均很敏感,30,志贺菌属的分型,31,病原学,痢疾杆菌死亡裂解后释放内毒素 部分A群、B群、D群的血清型可产生外毒素，有神经毒素、细胞毒素与肠毒素作用,32,流行病学,传染源：患者和带菌者 传播途径：粪-口途径、生活接触、苍蝇、蟑螂等间接传播 人群易感性：普遍易感，患同型菌痢后无巩固免疫力，不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫 流行特征：全年散发，以夏秋季多见,33,发病机理,机抵抗力下降，病原菌数量多
13、时，痢疾杆菌贴附、侵入结肠粘膜上皮细胞，在细胞内繁殖，再侵入邻近上皮细胞，通过基底膜进入固有层内继续增殖、裂解、释放内毒素、外毒素，引起局部炎症反应和全身毒血症，菌血症少见。肠粘膜固有层可形成浅表性溃疡 中毒型菌痢是机体对大量病原菌毒素产生的强烈反应。表现为急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱。表现为感染性休克、DIC、脑水肿、中枢性呼吸衰竭、多脏器功能衰竭,34,临床表现,潜伏期：13天（数小时至7天） 急性典型菌痢：起病急，畏寒、高热，伴头痛、恶心等全身中毒症状及腹痛、腹泻，粪便开始呈稀泥糊状或稀水样，继而呈粘液或粘液脓血便，每日排便十次至数十次，伴里急后重。左下腹压痛明显。极少数患者病情加重
14、，可能转成中毒型菌痢。,35,急性中毒型菌痢,多见于27岁健壮儿童，起病急骤，进展迅速，病情危重，病死率高。按临床表现分为三种临床类型 休克型（周围循环衰竭型）：以感染性休克为主要表现（1）面色苍白，口唇或指甲紫绀，上肢湿冷，皮肤呈花纹状（2）血压下降，脉压差变小（3）脉搏细数（4）尿少（5）意识障碍。,36,中毒型痢疾,脑型（呼吸衰竭型）早期剧烈头痛、频繁呕吐，面色苍白、口唇发灰；血压可略升高，呼吸与脉搏可略减慢；不同程度意识障碍晚期反复惊厥、血压下降、脉细速、中枢性呼吸衰竭；瞳孔不等大、不等圆，对光反应迟钝或消失；肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理反射；意识障碍明显加深，直至昏迷。,37,
15、中毒型痢疾,混合型：以上两型同时或先后存在，包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭,是最为严重的一种临床类型，病死率极高（90%以上）。,38,慢性菌痢,病情迁延不愈超过2个月以上称作慢性菌痢，多与急性期治疗不及时或不彻底、细菌耐药或机体抵抗力下降有关。依据临床表现分为三型： 急性发作型 迁延型 隐匿型：一年内有菌痢史，临床症状消失2个月以上，但粪培养可检出痢菌，乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变,39,诊 断,流行病学资料：夏秋季节，学龄前儿童，病前一周内有不洁饮食或与患者接触史。 临床表现：急性典型菌痢：发热伴腹痛、腹泻、粘脓血便、里急后重、左下腹压痛等。急性中毒型菌痢：病情
16、进展迅猛、高热、惊厥，于起病数小时内发生意识障碍或伴循环、呼吸系统衰竭的临床表现先后或同时出现者。 实验室检查：外周血象、粪便镜检和培养、乙状结肠镜检查,40,病例分类,疑似病例：腹泻，有脓血便、或粘液便、或水样便、或稀便，伴有急后重症状，难以确定其他原因腹泻者 临床诊断病例：有流行病学史及菌痢之临床表现，且便常规镜检白细胞或脓细胞15/HPF(400倍)，可见红细胞 确诊病例：符合临床诊断病例要求，且便培养志贺菌属阳性者,41,治 疗,一般治疗：卧床休息、消化道隔离。易消化、高热量、高维生素饮食。口服或静脉补液 病原治疗：根据病情，可选择一种或两种抗菌药物喹诺酮类头孢菌素氨基糖甙类磺胺类,42,中毒性菌痢的治疗,抗感染：选择敏感抗菌药物，联合用药/静脉给药 对症治疗退热以物理降温为主，酌加退热剂。躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法，必要时使用苯巴比妥钠，或水合氯醛、安定。 循环衰竭的治疗：扩充血容量；纠正酸中毒；强心；解除血管痉挛；应用糖皮质激素 防治脑水肿与呼吸衰竭,43,预 防,管理传染源早期发现患者和带菌者，早期隔离，彻底治疗 切断传播途径贯彻执行“三管一灭”（即管好水源、食物和粪便、消灭苍蝇），注意个人卫生 保护易感人群,
