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1、小儿肺炎,同济大学附属同济医院儿科 魏东,小儿肺炎(pneumonia),肺炎是由不同病原体或其他因素(吸入或过敏反应等) 所致的肺部炎症 发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部细湿罗音 重者累及其他系统 小儿肺炎为我国小儿第一位死亡原因,分类 病理分类,大叶性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎 毛细支气管肺炎,病因分类：,病毒性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 细菌性肺炎 真菌性肺炎 原虫 性肺炎 非感染性肺炎,病程分类：,急性肺炎(病程3个月),病情分类：,轻症： 重症：,临床表现典型与否,典型性肺炎 非典型性肺炎,发生肺炎的地点,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，
2、VAP) 院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP),支气管肺炎 (bronchopneumonia),病 因,病毒：呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒等 细菌：肺炎链球菌最为多见，金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等 肺炎支原体、衣原体,A virus image from the International Committee on Taxonomy of Viruses, in The Big Picture Book o,SARS,Transmission electron micrograph of adenovirus. Imag
3、e courtesy of the US Centers for Disease Control,肺炎链球菌纯培养的镜下形态（革兰染色）肺炎链球菌，俗称肺炎球菌，革兰阳性，呈矛头状，成双或链状排列，有荚膜；在痰标本中大多数成双排列,肺炎支原体,病 理,肺泡炎症为主 肺泡毛细血管扩张充血 肺泡壁水肿 肺泡内有大量中性粒细胞、红细胞、纤 维素渗出液及细菌 支气管壁与肺泡间质炎性病变较轻 融合成片，肺气肿，肺不张,间质性肺炎,肺呼吸道合胞体病毒肺炎插图显示一个典型的巨细胞，形状为圆形,带有粉红色胞质包涵体,Sputum Gram stain from a patient with a pneumoc
4、occal pneumonia. Note the numerous polymorphonuclear,Pneumonia, community-acquired. Gram stain showing Streptococcus pneumoniae.,Pneumonia, community-acquired. Gram stain showing Haemophilus influenzae,Pneumonia, community-acquired. Gram stain showing Moraxella catarrhalis,肺吸入性肺炎,高倍镜高倍镜下，可看到对吸入物质产生局
5、部异物巨细胞反应,病理生理 (一)呼吸功能不全,肺炎肺泡壁增厚弥散阻力增加 支气管粘膜充血、水肿及分泌物潴留管腔狭窄通气和换气PaO2PaCO2,（二）循环系统,病原体和毒素侵袭心肌中毒性心肌炎心衰 缺氧肺小动脉收缩肺动脉高压右心负荷心衰,（三）中枢神经系统,PaCO2 脑脊液PH值脑脊液H+血管扩张 颅高压 病原体毒素脑细胞、血管透性颅高压 PaO2 无氧代谢乳酸ATPNaK泵功能脑细胞内钠水潴留脑水肿,（四）消化系统,低氧、毒素胃肠黏膜损伤黏膜糜烂、出血应急性溃疡 胃肠功能紊乱厌食、呕吐、腹胀、腹泻中毒性肠麻痹,（五）内环境紊乱,PaO2 PaCO2 肾小动脉痉挛水钠储留 ADH 分泌，细
6、胞渗透性，Na泵功能Na进入细胞内稀释性低钠血症 吐、泻、摄入Na摄入，排出脱水、缺钠性低钠血症,（五）内环境紊乱,PaO2 +高热、进食吐泻无氧代谢产酸代酸 气道阻塞PaCO2 呼酸5.H+H+ 到细胞内K+到细胞外血钾 吐、泻、摄入血钾,临床表现 (一) 呼吸系统症状,发烧 咳嗽 气促、呼吸困难 肺部固定湿罗音,(一) 呼吸系统症状：呼衰,诊断依据临床表现：呼吸困难，紫绀，心血管和神经系改变 血气诊断标准：型呼衰：Po2 6.67Kpa(50mmHg)型呼衰：Po2 6.67Kpa(50mmHg) ， 6.67Kpa(50mmHg)氧合指数（PaO2/FiO220mmol/L 临床上无血容
7、量不足，皮肤弹性正常 尿渗透克分子浓度高于血 肾功能正常 肾上腺皮质功能正常 ADH升高,（五）稀释性低钠血症,诊断标准ADH不升高，余同SIADH,(六）酸碱平衡紊乱,呼酸：改善通气 呼酸伴代酸：改善通气基础上用碱 乳酸酸中毒 血乳酸4mmol/L PH低，不能用PaCO2增高解释 HCO3-减少 除外其他代酸 70%vs20%,(六）酸碱平衡紊乱,阴离子间隙（aniongap，AG) 高AG酸中毒：15mmol/L，高乳酸，改善通气循环 正常AG酸中毒：615mmol/L，胃肠道丢失HCO3-、肾小管酸中毒，补碱,(七) 消化系统症状,食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀 严重者呕吐物为咖啡色或便血
8、，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎,（八）微循环障碍（休克或DIC),精神萎靡或烦躁不安 面色苍白 四肢发凉 皮肤花纹 尿少或无尿 血压下降，脉速而弱 皮肤粘膜及胃肠道出血 毛细血管再充盈时间延长、眼底动脉痉挛,并发症,脓胸 脓气胸 肺大疱,Empyema caused by Streptococcus pneumoniae. Anteroposterior film. Courtesy of R. Duperval,脓胸,Bacterial pneumonia. Bilateral airspace infiltration secondary to community-acquir
9、ed pneumonia, subs,气胸,This patient developed a left tension pneumothorax during treatment of a severe pneumonia. Note the,张力性气胸,Pneumonia with multiple pneumatoceles,肺大泡,实验室检查（一）病原学检查,细菌培养 病毒分离 病原特异性抗原或抗体检测,（二）外周血检查,WBC：细菌感染WBC总数及分数增高；病毒感染WBC正常或降低 CRP：细菌感染CRP增高，非细菌感染CRP增高不明显,X线检查,早期双肺纹理增粗 以后出现小点片状阴影
10、，以双肺下野、中内带及心膈旁居多，可伴肺不张或肺气肿,Pneumonia, viral. Right-middle-lobe infiltrate in a 2-month-old boy with pneumonia due to respirator,支气管肺炎,Pneumococcal pneumonia complicated by lung necrosis and abscess formation,Lobar consolidation with pneumococcal pneumonia. Posteroanterior film. Courtesy of R. Duperv
11、al, MD,Chest radiograph of a child with severe adenoviral pneumonia as an infant. The child,诊断,临床表现结合X线胸片可诊断,鉴别诊断,支气管炎 肺结核 支气管异物 支气管 哮喘,治疗,采取合理的综合措施 积极控制感染 保持呼吸道通畅、纠正缺氧 防治并发症 增强机体抵抗力以促进康复。,(一) 一般治疗,保持空气流通，室温维持在20左右，湿度以60为宜。 给予足量的维生素和蛋白质，经常饮水及少量多次进食。 保持呼吸道通畅 呼吸道隔离,（二）抗生素治疗,适应症：用于细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎及有继发
12、细菌感染的病毒性肺炎。 用药原则： 敏感 早期 肺组织渗透性强 足量、足疗程，重症联合静脉给药,（二）抗生素治疗,疗程 体温正常后5-7天， 临床症状基本消失后3天； 支原体、衣原体感染至少2-3周； 金葡菌感染体温正常后继续用23周，总疗程6周,(三) 抗病毒药物治疗,病毒唑、利巴伟林、干扰素等,(四) 对症治疗：1.祛痰止咳,祛痰剂：复方甘草合剂、10氯化胺溶液、吐根糖浆等；超声雾化吸入 干咳影响睡眠和饮食者，可服用镇咳剂,2. 氧气疗法,鼻导管：0.51L/min，FiO240% 面罩:24L/min，FiO25060% 头罩或氧帐给氧 人工机械通气,3.镇静：,烦躁不安小儿 镇静剂：氯
13、丙嗪与异丙嗪合剂，每次0.5-1mg/kg肌注，或5%水合氯醛1ml/kg.次（灌肠或口服），二者可交替使用 注意镇静剂对呼吸中枢的抑制作用，及时吸痰防止气道阻塞,4.利尿：,浮肿、尿少：速尿0.5-1mg/kg.次，防治水肿，减轻心脏前负荷,5.抗心衰治疗：,原则： 镇静 吸氧 利尿 强心 改善微循环,5.抗心衰治疗：洋地黄制剂,毒毛旋花子甙K：饱和量0.0070.01mgkg，缓慢静脉注射，12小时后可重复一次 西地兰： 饱和量2岁以下0.030.04 mgkg，2岁以上为0.020.03mgkg，分次给予 首次给饱和量的12，余量分2次，每隔46小时给药1次，可肌内注射或缓慢静脉注射,5
14、.抗心衰治疗：洋地黄制剂,地高辛： 饱和量0.04-0.06mg/kg， 首次给饱和量的12，余量分2次，每隔46小时给药1次，可肌内注射或缓慢静脉注射 注意： 不宜同时静脉应用钙剂， 若合并低钙抽搐必需使用钙剂时，两药至少应相隔46小,6.退热,物理降温 药物 冬眠,7.腹胀,补钾 胃肠减压 Regitine: 0.305mg/Kg.次,（五）肾上腺皮质激素的应用,中毒症状明显 严重喘息或呼衰 中毒性休克、中毒性脑病（脑水肿）、中毒性心肌炎 胸膜有渗出 在应用足量抗生素的同时，可加用激素治疗,几种不同病原菌肺炎的特点,一、腺病毒肺炎,病原：3、7型腺病毒最常见。 好发季节：冬春季 好发年龄：6个月-2岁。 病变：支气管、肺泡间质炎，重者融合、坏死,一、腺病毒肺炎,临床特点： 起病急 体温：高热，呈稽留热 全身中毒症状重 咳嗽、呼吸困难、发绀明显。 肺部体征出现较晚，发烧3-4天后才出现肺部湿罗音，肺实变体征。 易发生呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病等。,
