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1、农村地区慢性乙型肝炎预防和规范化诊疗,江苏省人民医院 感染病科,通过本次讲座，您将会了解,HBV感染的现状 HBV感染的流行病学 HBV 血清学标志及临床意义 HBV感染的自然史 慢性乙型肝炎临床分型及特点 慢性乙型肝炎规范化治疗 抗病毒药物的分类及应用适应症 预防措施,HBV慢性感染的现状,全球HBV感染分布图,江西,山西,重庆,HBsAg携带率,黑龙江,吉林,辽宁,内蒙古,北京,天津,河北,山东,江苏,上海,浙江,台湾,福建,广东,海南,广西,云南,贵州,四川,西藏,新疆,青海,甘肃,宁夏,陕西,河南,湖北,湖南,安徽, 8%,2%7%,中度流行区,高流行区,HBsAg携带率在中国的地区分
2、布,乙肝的流行特征,世界,中国,20亿,6.9亿,3.5亿,1.2亿,75万,28万,曾受到HBV感染的人数,慢性乙肝病毒携带者人数,死于HBV感染引起的疾病人数,我国是HBV感染高流行区，每年造成的经济损失500亿元。,农村HBV 感染形势严峻,农村地区而新生儿乙肝疫苗接种率仅达40%左右 接种不规范而导致免疫失败 缺乏规范化的诊断与治疗 部分患者及家属轻信于一些偏方或秘方,药物性肝损害 延误病情、错失治疗时机 发展成肝硬化、肝癌比例高,后果：,HBV感染的流行病学,传染源,急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者 以慢性患者和病毒携带者最为重要 传染性贯穿整个病程,传播途径,血液传播：为最主
3、要的传播途径。 母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播。 密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。 其他如虫媒传播途径等 尚未得到证实。,易感人群,新生儿、婴幼儿 HBsAg阳性者的家庭成员 男性同性恋者 有多个性伴侣者 器官移植患者 经常接受输血或血液制品者 静脉内注射毒品者 医务人员,世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。 与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。 有家庭聚集现象， HBV-DNA阳性的家庭，子女HBV感染率为29.3暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。 新婚夫妇
4、中，一方HBsAg阳性，另一方的HBV感染率为52.6%，其中14成为HBsAg携带者,流行特征,HBV在家庭内的主要传播方式,HBV感染的家庭聚集现象主要是通过母婴传播和家庭内水平传播所致,(?),HBV 血清学标志及临床意义,HBV 血清学标志物意义,乙肝“大三阳”,乙肝“小三阳”,乙肝“三抗体”阳性,HBV感染的自然史,不同年龄感染上HBV后结果不一样,儿童感染HBV后，易产生免疫耐受 感染年龄越小，形成持续性感染的机率越大 围产期感染HBV的婴儿，90%可成为HBsAg持续携带者 幼儿期感染者，25%30%成为HBsAg持续携带者 青少年和成人感染HBV者中： 85% 康复 约5%10
5、%转为慢性乙肝 9.916.6%的肝硬化转为肝癌,HBV感染的四个阶段,慢性乙型肝炎临床分型及特点,临床分型,有乙型肝炎或HBsAg 阳性史超过6 个月，现HBsAg 和 (或) HBV DNA 仍为阳性者，可诊断为慢性HBV 感染。根据HBV 感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV 感染分为：携带者、慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、隐匿性慢性乙型肝炎。,慢性HBV 携带者,1慢性HBV 携带者 血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg 或抗-HBe 阳性，但1 年内连续随访3 次以上，血清ALT 和AST 均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。
6、 2非活动性HBsAg 携带者 血清HBsAg 阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe 阳性或阴性，HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于最低检测限，1 年内连续随访3 次以上，ALT 均在正常范围。对血清HBV DNA 阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。,急性感染后超过6个月，HBV仍未被清除，转变为慢性乙肝。当慢性HBV 感染进入免疫清除期，转氨酶水平开始升高，意味着肝脏出现炎症反应和肝细胞的坏死，即为慢性乙肝。其 特点为： 症状轻重不一，个体差异较大 HBV仍在不断复制 肝脏仍在不断受损、转氨酶水平反复波动、严重者出现胆红素水平升高,什么是慢性乙肝？,慢性
7、乙型肝炎,可分eAg 阳性和eAg 阴性的慢性乙型肝炎。两者均血清HBsAg、HBV DNA 阳性，抗-HBe 阴性，血清ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。注意：HBV DNA越高，肝硬化和肝癌的发生率就越高。,慢性乙肝,乙型肝炎肝硬化,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的严重结果1代偿期肝硬化 可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT 和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。2失代偿期肝硬化 患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功
8、能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35 mol/L，ALT 和AST 不同程度升高，凝血酶原活动度 (PTA) 60% 。,隐匿性慢性乙型肝炎,血清HBsAg 阴性，但血清和 (或) 肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe 和 (或) 抗-HBc 阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA 阳性外，其余HBV 血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,慢性乙型肝炎的后果,慢性乙肝治疗不经规范化治疗，有部分患者极有可能发展为肝硬化和肝癌,肝癌死亡 35万人/年,慢性肝炎时肝细胞严重坏死出现的高胆红素血
9、症,暴发性肝炎肝脏大块坏死、纤维支架塌陷、肝脏萎缩,瘀斑（手）,瘀点（腹部）,肝衰竭时凝血因子合成障碍及继发性DIC 所引起的瘀点、瘀斑,肝硬化时胆汁郁积,慢性肝炎时肝细胞的炎症坏死灶,肝硬化时肝脏缩小，表面高低不平的再生节结,肝硬化腹水,蜘蛛痣（颈部）,脐疝,腹壁静脉曲张,一高棉妇女在抵泰国难民营4个月后死于肝癌,慢性乙肝的规范化治疗,慢性乙型肝炎治疗的总体目标,最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,组织学损伤加重 坏死性炎症 纤维化 肝硬化,HBV复制 (通
10、过血清HBV DNA测得),肝脏炎症,ALT升高,疾病进展 肝脏衰竭 肝癌 移植 死亡,针对致病因子,炎症的持续存在 才使病情不断进展,综合治疗策略,慢性乙型肝炎治疗包括,抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化和对症治疗 抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。,一般治疗,日常活动要适度，适当休息 合理饮食：高蛋白、高维生素、低脂，低糖，易消化、戒酒 心理治疗：心情调节，树立战胜疾病的信心,抗病毒治疗的适应证,HBV DNA105 拷贝/ml，eAg阴性者为104 拷贝/ml ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN,血总胆红素水平应2ULN ALT 2
11、 ULN； 肝组织学：Knodell HAI 4， 或G2 炎症坏死,慢性HBV 携带者,对慢性HBV携带者和非活动性HBsAg 携带者一般不需治疗，但HBV DNA 高滴度阳性,年龄大于45岁,有肝癌家族史者,应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2 炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。携带者均应每36 个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现ALT 2ULN，且同时HBV DNA 阳性，可用IFN 或核苷 (酸) 类似物治疗)。,慢性乙型肝炎,eAg 阳性慢乙肝，选用IFN (ALT 水平应10ULN) 或核苷 (酸) 类似物治疗。对HBV DNA
12、阳性但低于1105 拷贝/ml 者，经监测病情3 个月，HBV DNA 仍未转阴，且ALT 异常，则应抗病毒治疗。,慢性乙型肝炎,eAg 阴性慢乙肝， ALT 水平2ULN 者，或ALT2ULN ，但肝组织学检查显示Knodell HAI 4，或G2 炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不出HBV DNA (PCR 法)，ALT 复常。此类患者复发率高，疗程宜长，至少为1 年。,乙型肝炎肝硬化,代偿期 eAg 阳性者的治疗指征为HBV DNA 105 拷贝/ml，eAg 阴性者为HBV DNA 104 拷贝/ml，ALT 正常或升高。以口服抗病毒药物为主。干扰
13、素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。 失代偿期 禁忌使用干扰素,如何选择抗病毒药物？,治疗慢性乙肝 主要有两大类抗病毒药物,-干扰素,核苷类药物,两大类抗病毒药物比较,核苷（酸）类似物 口服给药 抑制病毒作用强 不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者 疗程相对不固定 HBeAg血清学转换率低 疗效不够持久 长期应用可产生耐药变异 停药后可出现病情恶化, 干扰素 疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较高 疗效相对持久 耐药变异较少 需要注射给药 不良反应较明显 不适于肝功能失代偿者,干扰素,用法：
14、普通干扰素每次35MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，疗程1年，根据病情可延长至1年。长效干扰素（PegIFN-2a）180g，每周1次，皮下注射，疗程至少1年。,核苷（酸）类似物,拉米夫定 每日100mg，耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。 阿德福韦酯 每日10mg，在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低 。 恩替卡韦 每日0.5 mg；对发生YMDD变异者每日1mg 。 替比夫定 每日600 mg，不受进食影响。具有良好的安全性和耐受性。美国FDA药物妊娠安全性分类的B级药物。,抗病毒治疗流程,治疗的疗程根据患者情况
15、而定:HBeAg阳性慢乙肝患者:HBeAg血清转换 后继续用药1年以上;HBeAg阴性慢乙肝患者:至少2年以上； 肝硬化患者:需长期应用。注意：核苷(酸)类抗病毒治疗无论在治疗中还是治疗结束时都不宜减量给药。,抗病毒治疗疗程,抗炎保肝治疗,对于ALT 明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。,预防措施,乙型肝炎疫苗预防,乙型肝炎疫苗的接
16、种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群 (如HBsAg 阳性者的家庭成员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者等)。乙型肝炎疫苗全程接种共3 针，按照0、1、6 个月程序，即接种第1 针疫苗后，间隔1 及6 个月注射，第2 及第3 针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h 内接种。,乙型肝炎疫苗预防,对HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，最好在出生后12h 内，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10g 乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。对HBsAg 阴性母亲的新生儿可用5g 乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5g 乙型肝炎疫苗；,传播途径预防,推广安全注射 (包括针刺的针具)，服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg 阳性者，应接种乙型肝炎疫苗；对HBsAg 阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。,
