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1、ICU 脑出血护理查房,沙雅县人民医院 重症医学科 张洁 李金伟,内容,2,病情简介,3,入院查体,患者概况,辅助检查,患者概况,姓 名：买买提帕塔尔 出生地：新疆 性 别：男 职 业：其它 年 龄：81岁 入院日期：2017年01月10日 11：55 民 族：维吾尔族 记录日期：2017年01月10日 23：51 婚 姻：未婚 意识不清1周，呼吸困难1天 患者监护人代诉：患者于入院1周前无明显诱因突然出现意识不清伴呕吐，患者发病时感头痛剧烈，有恶心，有呕吐，呕吐物为胃内容物，呈喷射状，头痛时无呼吸困难，无视物模糊，无四肢抽搐，无大小便失禁等症状，随即患者出现意识不清，右侧肢体无力等症状。监护
2、人诉病情较前进一步加重，故急送我院急诊科就诊，急诊医师在详细询问病史及体格检查后，给予行头颅CT示：左侧基底节区脑出血。为求进一步治疗，故以“左侧基底节区脑出血”收住我科住院治疗。好转后，回家休养，于今日患者出现呼吸困难症状，故再次送往我科治疗。 患病以来，神志不清，浅昏迷状，胃纳可，睡眠可，大小便无殊，近期体重无明显变化。 患者既往身体状况较差。既往高血压病史10年，未按时服用降血压药物，最高值不详。否认“心脏病”、“糖尿病”、“肾病”等重大病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认外伤、手术史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。否认近期预防接种史。 生于新疆，久居新疆。生活习惯良好。否认
3、烟、酒、药物嗜好。职业无业，工作条件良好。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。 未婚、。 父母已故，否认两系三代中与患者类似疾病史。否认家族遗传病史。,入院查体,T：37.6 P：98次/分 R：17次/分 BP：180/90mmHg 发育 正常 营养 良好 神志 昏迷 体位 被动 面容与表情 安静 身高 170cm 体重 70kg 检查合作 否 色泽 正常 温度 暖 湿度 中等 弹性 好 水肿 无 皮疹 无 瘀点 无 紫癜 无 皮下结节 无 肿块 无 眼睑 正常 眼球 正常 结膜 正常 巩膜 无黄染 角膜 正常 瞳孔 等大等圆 左3.0mm 右3.0mm 对光
4、反射：左 正常、 右 正常,脑出血相关知识,2,一概述 脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%30%，急性期病死率为30%40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。 二病因 常见病因是高血压合并小动脉硬化，微动脉瘤或者微血管瘤，其他包括脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、特异性动脉炎、真菌性动脉炎，烟
5、雾病和动脉解剖变异、血管炎、瘤卒中等。 此外,血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌感染，白血病，血栓性血小板减少症以及颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。 用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重）、血压波动、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。,三临床表现 高血压性脑出血常发生于5070岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，半数患者出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底核，丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；少数病例出现痫性发作，常为局灶
6、性；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。 1.运动和语言障碍 运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。 2.呕吐 约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。 3.意识障碍 表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。 4.眼部症状 瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。 5.头痛头晕 头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，
7、特别是在小脑和脑干出血时。,3,治疗,治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能。防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率，减少复发。1.一般应卧床休息24周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。 2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者禁食2448小时，必要时应排空胃内容物。 3.水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压在512mmHg水平。注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。每
8、日补钠、补钾、糖类、补充热量，必要时给脂肪乳剂注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。 4.调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在69mmol/L之间。 5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。 6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持35天后逐渐消退，可持续23周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。 7.一般来说，病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。 8.康复治疗，脑出血
9、后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。,血压波动及用药概况,2017-1-10 0:00 190/101 遵医嘱给予0.9氯化钠50ml+乌拉地尔50mg泵入，全天血压波动在190/100-154/96之间 2017-1-11日持续乌拉地尔泵入控制血压，全天血压波动164/98-147/85之间 2017-1-12日10:00 121/73mmhg，告知医生停用降压药，观察血压情况。 2017-1-15日14:00 167/92mmhg，告知医生，继续乌拉地尔泵入控制血压，全天血压波动在172/100-148
10、-91mmhg之间。 2017-1-16日20:40 187/107mmhg告知医生，遵医嘱换5%葡萄糖50ml+硝普钠50mg泵入控制血压 持续至今，效果不佳，波动较大,护理诊断,躯体活动障碍：与肢体运动障碍有关。 自理能力缺陷：与肢体运动障碍有关。 排便困难：与长期卧床，肠蠕动减少有关。 有皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关。 潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血，尿路感染。,护理措施,一 躯体活动障碍1 保持肢体功能体位，避免受压，维持关节韧带活动度，防止肌肉萎缩。2安全护理：防止坠床，确保安全，予以床栏。,二 自理能力缺陷,1协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。2协助喂食，翻身，活动
11、肢体。,三 有皮肤完整性受损危险,1 每1-2小时翻身一次，避免骶尾部继续受压。2 保持床单位干净整洁，防止皮肤受摩擦。3 必要时给予气垫床。,四 有便秘的危险,1 应鼻饲粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。2 必要时给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，再出血或者脑疝形成。,五 潜在并发症,*再出血 1 严格控制血压，避免血压过高。 密切观察生命体征，都发现瞳孔、意识变化，立即通知医生。 减少刺激 ，环境安静，保持大便通畅。,潜在并发症,*脑疝要特别注意防止颅内压突然升高，对病人的意识状态要严密观察，主要是注意瞳孔变化，一侧瞳孔散大表示颅内压增高，双侧瞳孔散大表示脑疝形成。如发现烦躁
12、不安，呕吐，意识障碍进行性加重，双侧瞳孔大小不等，血压进行性升高，脉搏加快，呼吸不规则这是脑疝的前驱症状，应该立即通知医生。,潜在并发症,*上消化道出血注意观察有无呃逆，上腹部饱胀，尿量减少等症状，遵医嘱给予保护胃肠道粘膜的药物，如：奥美拉唑等。,潜在并发症,*尿路感染 按时给患者鼻饲温开水，增加尿量，以防泌尿系统感染或结实。 保持会阴部清洁，干燥。 做好引流管护理，每天更换引流袋。,气管切开患者的护理,1、 保持室内清洁，空气清新，室温维持在20左右，相对湿度为70%，减少探视、定时通风，减少空气污染的措施。 2、 采取半卧位，及时吸出套管内分泌物。 3、 鼓励病人咳嗽，每日行雾化吸入治疗2
13、次。拍背咳嗽，咳嗽无力者给予刺激性吸痰。痰液粘稠者遵医嘱给糜蛋白酶套管内滴入防止痰痂形成。 4、 切口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁，每日更换套管下切口敷料至少两次。 5、 套管口盖双层湿润的盐水纱布，防止灰尘及异物的吸入，并可改善空气湿度。 6、 套管系带松紧要适中，结扎要牢固，防止外套管脱出。 7、 鼓励病人进食高维生素、高蛋白食物，保证足够水分摄入。呛咳严重者改行鼻饲饮食。 8、 每日更换吸痰盒及吸痰负压装置1次，每次吸痰后更换吸痰管。 9、 加强口腔清洁卫生，鼓励津岛漱口液漱口每日数次。 10、 拔出套管前应进行堵管练习，能平卧入睡无憋气、缺氧症状3日以上，方可拔管。 11、 密切观察拔
14、管后并发症，如出现皮下气肿、气胸、出血等，及时报告医生 12、 对长期带套管的病人进行家庭自我护理训练。,1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、，保持心情舒畅。 2.饮食清淡，多吃含水分 含纤维素的食物，多食蔬菜、 水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。 4避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。 5康复训练过程艰苦而慢长（一般13年，长者终身伴随），需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。 6定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病。,健康教育,5,
15、脑血管疾病康复锻炼健康知识宣教 心理指导 (1)首先应向家属与病人交代清楚，康复不等于病后吃好、穿好、休息好的代名词，为最大限度地发挥病人的残存功能，康复工作贯穿始终。 (2)进行康复训练，特别是行走训练时，病人不可过于自信，在无人陪护或看护的情况下不要自行起立或移动身体，以免发生跌倒等意外。 (3)有语言障碍的病人，为提高病人训练积极性，减少干扰，便于病人集中注意力，训练过程中禁止外人参观，强化训练时应遵循康复医生的要求，督促为主，当病人语言训练达到要求后仍有训练欲望时，可按其要求扩展训练内容。,目前患者仍患者神志仍呈昏迷状，自主呼吸良好，气管切开处持续接面罩湿化吸氧，血氧饱和度稳定。【患者痰液较多且黏稠、不易吸出】 本科室住院期间无压疮发生，颅内无再出血。 营养状况稳定【目前仍需鼻饲营养维持】 目前病情已趋于稳定【生命体征稳定】 于2017-01-22转脑科进一步康复治疗 祝愿早日康复！,总结及讨论,
