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1、原发性痛风的诊治,2012 年“美国风湿病学会痛风治疗指南”解读,提 纲,背景与流行病学 痛风与高尿酸血症的定义 临床表现 辅助检查 痛风诊断 治疗方案及原则,背景,痛风的发病率各地不一 常常出现误诊及不规范治疗 饮食治疗存在误区 降尿酸治疗时机存在争议 降尿酸治疗的目标与疗程存在争议 发病机制尚未完全清楚,流行病学,目前美国成年人痛风患病率为 3.9%，全美有约 830 万痛风患者。 我国痛风的发病率也呈逐年升高趋势，由0.34%（1998年上海）上升至1.33%（2004年南京）。 我国经济处于上升期，生活水平的不断改善和饮食结构的改变是导致近年来痛风 / 高尿酸血症发病率不断上升的主要原
2、因。 美国等西方发达国家，引发高尿酸血症的合并疾病以及药物因素则可能是导致痛风患病率不断上升的主要因素。,高尿酸血症的定义,高尿酸血症：是指37时，人体血清中尿酸含量，男性超过416mol/L（7.0mg/dl）；女性超过357mol/L （6.0mg/dl）。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度尿酸盐可从血液中析出，沉积在组织，造成痛风组织学改变。,痛风的定义,痛风：持续、显著的高尿酸血症在多种因素的影响下，过饱和状态的单钠尿酸盐（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，从而出现临床症状与体征。 痛风的属性：风湿性疾病代谢性疾病晶
3、体相关性疾病,高尿酸血症痛风,5%18.8%的高尿酸血症可发展为痛风 1%的痛风患者血尿酸水平始终不高 1/3痛风急性发作时血尿酸可不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病,痛风临床表现,痛风性关节炎,急性关节炎是痛风最常见的、最初的临床表现； 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织； 可反复发作至逐渐影响多个关节； 大关节受累时可有关节积液； 最终造成关节畸形。,痛风性关节炎受累关节,跖趾关节 膝 足背 腕 踝 指 足跟 肘,痛风性关节炎临床特点,急、快、重、单一、非对称 第一跖趾关节多见 数日可自行缓解 反复发作，发作间期正常,痛风性关节炎发病机制,尿
4、酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶 细胞坏死 释放出更多炎性因子 关节软骨溶解和软组织损伤 急性发作,痛风性关节炎发病机制,无高尿酸血症无痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础；尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果；痛风发生率与血尿酸水平显著正相关。,血尿酸水平与痛风发病率,血尿酸升高原因,尿酸的产生,尿酸的排泄,辅助检查,实验室检查：血尿酸、血脂、血糖； 尿尿酸、PH值；关节液鉴别晶体、炎性；组织学尿酸盐结晶 影像学：X线；CT；双能量CT；B超（关节及肾脏）,X线,早期正常 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损,双能量CT,痛风性关节炎病程分期,急性发作期
5、间歇发作期慢性痛风石病变期,急性发作期,痛风急性发作诱因：饮酒 过度疲劳创伤 受凉药物 高嘌呤饮食手术（术后3-5天） 放疗,发作间歇期,痛风发作间歇期仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风的发作。间歇期长短差异很大，随着病情的进展，间歇期可逐渐缩短。,慢性痛风石病变期,痛风石形成：最常见于关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志。,痛风诊断标准,仍采用1977年美国风湿病学会的分类标准,痛风的管理与治疗,指南对痛风管理的基础性建议 痛风患者应该学习
6、合理的饮食习惯和生活习惯 需要避免引起继发性高尿酸血症的因素 除非必须，否则避免使用引起尿酸增高的药物 需要评估痛风的严重程度（是否有痛风石，痛风的发作次数等等）,饮食建议,研究人员将食物建议分为三类：避免食用、限制食用和鼓励食用。 避免食用：富含高嘌呤的动物内脏、果糖含量高的甜食饮料和汽水。痛风发作期间避免饮酒，非发作期间也需严格限酒。 限制食用：牛肉、羊肉、猪肉、嘌呤含量高的海鲜（沙丁鱼和贝壳类）、自然很甜的果汁、食盐和酒（尤其是啤酒） 鼓励食用：低脂乳制品和蔬菜,避免血尿酸升高的药物,如噻嗪类利尿剂、环孢菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需要服用利尿剂但同时合并高尿酸血症的患
7、者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水；对于高血压合并高尿酸血症的患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。,碱化尿液,大量饮水，保持尿量2000ml/d 碱性药物，使尿PH维持在6.5左右,药物治疗,降尿酸药物 控制急性发作： NSAIDs、秋水仙碱 、糖皮质激素,降尿酸治疗建议,凡是确诊有痛风石的痛风患者都可以使用降尿酸药物（别嘌醇等）治疗； 频繁发作的痛风（每年发作大于等于 2 次）患者也可以使用此类药物； 痛风合并慢性肾病（2 期或以上）或者过去有过尿路结石的患者也被推荐使用此类药物，对于肾功能不全的评估，Ccr 比血肌酐更为重要； 最低治疗目标是将血清尿素水平降低到 6mg/dl
8、 以下，降到 5mg/dl 以下则更理想； 推荐别嘌醇或非布索坦为一线降尿酸用药；,降尿酸治疗建议,如果痛风已经发作则需要考虑联合使用降尿酸药物和抗炎药物（中国指南大多认为：降尿酸治疗均应在急性发作平息至少 2 周后方可开始，理由是急性痛风发作期采用降尿酸治疗可能会加重痛风的症状。ACR指南首次提出，在有效抗炎药物“保护”下，降尿酸治疗并非禁忌。） 别嘌醇的起始计量不要超过 100mg/ 天，如果合并慢性肾病（4 期或以上）则不超过 50mg/ 天。可每 25 周增加一次剂量，直到血清尿酸达到目标治疗水平； 丙磺舒是促进尿酸排泄的最佳选择； 如果尿酸水平顽固性增高，则可以考虑联用黄嘌呤氧化酶抑
9、制剂（别嘌醇或布索坦）和促进尿酸排泄的药物（如丙磺舒）。,急性痛风发作期的治疗建议,急性痛风发作 24 小时内开始药物治疗； 降尿酸药物需要继续服用； 非甾体类抗炎药（NSAID）、糖皮质激素和口服秋水仙碱是痛风急性发作期的一线推荐用药；如果发作严重，则可联合使用这些药物。不过不建议 NSAID 和糖皮质激素联用，因为这两个要的胃肠道副作用会叠加，有一定风险 。 在疼痛的关节可以采用冰块外敷； 为预防痛风发作，降尿酸治疗的同时可以同时使用 NSAID 或秋水仙碱，如果这两个药物有禁忌症或患者不能耐受，则可以考虑使用强的松等糖皮质激素替代。,痛风的预防,口服秋水仙碱和小剂量 NSAIDs 是预防痛风发作的一线药物 上述药物无效时，可以采用小剂量糖皮质激素，泼尼松10mg/d 对于有痛风活动征象者，用药持续 6 个月 痛风活动征象包括：体检发现痛风石；近期急性痛风发作；慢性痛风性关节炎和 / 或血尿酸水平未达标。或者对于降尿酸治疗患者，持续用药至血尿酸达标后 3 个月（无痛风石者）或 6 个月（有痛风石者）。,监测血尿酸,血尿酸监测对于痛风治疗是必需的。在调整降尿酸药物过程中，每 25 周测定一次。在达标后（血尿酸 6mg/dl），也要每 6 个月测定一次。尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性。,治疗流程图,谢 谢！,
