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1、肿瘤常识及新进展,肿瘤外科罗文新,主任医师 教 授,本章中需要了解的几个问题,1. 什么是肿瘤？肿瘤的几个基本概念 2. 肿瘤是如何发生的？ 3. 如何发现肿瘤？ 4.诊断时应注意什么？ 5. 肿瘤的预防和治疗方法有哪些？ 6.如何提高疗效？ 7.肿瘤治疗新进展举例,定义：肿瘤是机体中正常细胞在不同的原因与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。,根据肿瘤的生物学行为主要分为： 肿瘤 良性恶性 肉瘤间叶癌上皮母细胞瘤胚胎其他,命名（Nomination）,1. 各种肿瘤根据其组织及器官来源而冠以不同名称。 2. 相同组织器官可发生不同细胞形态肿瘤。3. 同一细胞类型，由于细胞
2、分化程度不同，又分为高分化、中分化、低（未）分化。 4少数肿瘤形态上属于良性，但常浸润性生长，切除后易复发，多次复发有的出现转移，生物行为上显示良性与恶性之间的类型，故称交界性或临界性肿瘤。,肿瘤是目前死亡常见原因之一。 恶性肿瘤是男性第二位死因，女性第三位主要死因。 我国最常见恶性肿瘤： 城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌和乳癌 农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌,机体 基因改变 癌基因激活 抑癌基因失活 表面分子改变 易于转移 逃避免疫监视,病因,病因（Pathogeny）,遗传因素 内在因素 内分泌因素 免疫因素 病因 化学因素 外在因素 物理因素 生物因素,肿瘤细胞增殖周期,病理及分子事件
3、 （Pathology and Molecule Event）,1. 恶性肿瘤的发生发展过程 一般致癌因素作用3040年，经10年左右的癌前阶段恶变为原位癌。原位癌历时35年，在促癌因素作用下发展成浸润癌。 浸润癌的病程一般1年左右。,2.肿瘤细胞的分化,分为高分化、中分化、低（未）分化。恶性度: 低-高. 组织化学的变化： (1)核酸增多 (2)酶的改变 (3)糖原减少,三、肿瘤的诊断方法,肿瘤的诊断步骤和方法，与其他疾病基本相似。病史和体格检查为最基本、最重要的诊断手段，通过全面、系统的病史询问，详尽细致的查体，必要的体验检查及其他特殊检查，然后进行综合分析，在不影响肿瘤的发展和对病人不引
4、起危害或少伤害的情况下，应尽量获得病理的诊断。,病史,对某些进行性的症状，如肿块、疼痛、病理性分泌物、出血、消瘦、黄疸等应深入询问， 症状发生的时间、性质和变化程度。 患者职业、生活环境、 有无吸烟等嗜好，有无化学致癌物接触史及癌症家族史等。 治疗经过（包括手术情况和病理报告）。 与癌可能有一定关系的疾病，如胃溃疡、结肠息肉、肝硬变、乳头渗血、便血等。女性患者的妊娠、生产、哺乳等也应详细询问。,体格检查:,全面、系统、重点、鉴别。,肿瘤的形态检查,部位。 形态，表面光滑度。 硬度 活动度 与周围组织的关系， 区域淋巴结。,体表三大区域淋巴结为：,头颈部器官和肩部的淋巴引流至颈部淋巴结（包括颈深
5、组和颈浅淋巴结）。 上肢、乳腺、胸壁、背部和脐以上腹壁的淋巴引流至腋窝和锁骨下淋巴结。 内脏器官和乳腺可能转移至锁骨上窝淋巴结。 脐以下腹壁、腰部、臀部、外阴、肛管、下肢的淋巴引流至腹股沟淋巴结。,实验室检查,1。酶学检查 2。免疫学检查3。癌基因检查,肿瘤组织中某些酶活性增高，可能与生长旺盛有关； 有些酶活性降低，可能与分化不良有关。 辅助诊断作用:肝癌病人在血中谷氨酰转肽酶、硷性磷酸酶、乳酸脱氢酶和硷性磷酸酶的同功异构酶可升高；骨肉瘤:硷性磷酸酶活性增强,酸性磷酸酶活性弱；前列腺癌：酸性磷酸酶可升高；肺鳞状细胞癌：脂酶活性随分化程度降低而减弱。,酶学检查：,免疫学检查,由于癌细胞的新陈代谢
6、与化学组成都和正常细胞不同，可以出现新的抗原物质。有些恶性肿瘤组织细胞的抗原组成与胎儿时期相似. 如原发性肝癌病人血清中出现的甲种胎儿球蛋白（AFP），AFP的特异性免疫检查测定方法是肝癌最有诊断价值的指标。 结肠癌的血清癌胚抗原（CEA）； 胃癌的胃液硫糖蛋白（FSA）、胃癌相关抗原（GCAA）、2 糖蛋白（2GP）也可作为诊断参考。,内窥镜检查,凡属空腔脏器或位于某些体腔的肿瘤，大多可相应的内窥镜检查。内窥镜有金属制和纤维光束两类。 通过内窥镜可窥视肿瘤的肉眼改变、采取组织或细胞学病理形态学检查； 可大大提高肿瘤诊断的准确性。,（四）影像学检查,随着医疗诊断技术的发展，诊断仪器更新，各种影
7、像学检查对肿瘤的诊断起着重要作用。包括X线透视、摄片、造影、断层扫描，MRI，超声波检查，放射性核素扫描以及选择性血管造影等等，都可为肿瘤提供确切的定位诊断。,1。X线检查,普通X线透视和摄片：常用于肺肿瘤、骨肿瘤，邻近肺部和侵及骨组织的其他肿瘤。 造影检查：适用于肿瘤与正常组织的X线对比差的部位。 钡餐或钡灌肠，如消化道肿瘤。充盈缺损、粘膜破坏；管腔狭窄、管壁破坏等，可用发泡剂或注气作对比，或用山莨菪硷等使平滑肌弛缓（低张），提高影像清晰度。 碘制剂（泛影葡胺、康瑞液、磺苯指等），以静脉注射、口服、经内窥镜插管或选择性血管插管等方法造影，可显示肾、颅内、胆、肝、胰等的肿瘤。 气体也可单独作为
8、造影剂，如气脑造影，腹膜后充气造影等诊断脑、腹膜后的肾、肾上腺肿瘤。,特殊造影： 断层摄影和荧光摄影（间接摄影）用于胸部肿瘤； 硒静电X线和钼靶X线球管的摄影用于乳腺肿瘤。 数字减影摄像（DSA）对肿瘤的定位及肿瘤的血供等有价值。 电子计算机断层扫描（CT），对深部肿瘤特别是颅内肿瘤与腹腔内实质脏器肿瘤的早期发现及定位很有意义。,2。磁共振,磁共振（MRI）显像具有对人体无害、无电离辐射，可多方向断层摄影，图象分辨率高等优点。,超声波检查:,利用肿瘤组织与正常组织或其他病变组织对声抗阻和衰减率的不同，以取得不同的超声反射波型来进行诊断。方法简便而无痛苦。 常用于肝、肾、脑、子宫和卵巢等肿瘤的诊
9、断和定位，对鉴别囊性或实性肿块有价值。 如对肝内直径在10cm以上的占位病变，不但容易发现肝实质异常改变，而且可看到肝静脉、门静脉和肝外胆道的走向，扭曲，挤压,变形等，有利于早期诊断和定位。 超声多普勒（Doppler）法可精确了解肿瘤的血供情况。,放射性核素扫描,通过口服或注射某些能特定积聚于某些脏器或肿瘤的放射性核素，然后用一定的仪器（闪烁扫描机和射线照相机等）在体外追踪其分布情况的方法，已成为检查肿瘤的重要方法。常用的放射性核素有131碘、198金、99m锝、67镓、87锶、197汞、111铟等10余种，可根据检查的器官组织选择。有的放射性核素分布于正常组织，肿瘤在扫描图上显示放射性稀疏
10、或“冷区”（ 囊肿等也显示冷区）；有的放射性核素分布于肿瘤细胞组织内多于正常组织，肿瘤在扫描图上显示放射密集区。临床上甲状腺肿瘤、肝肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤等常用放射性核素检查。,（五）病理检查,细胞学检查 1。由于肿瘤细胞较正常细胞容易从原位脱落，故可用各种方法取得瘤细胞和组织颗粒，鉴定其性质。: 2。用浓集法收集痰、胸水、腹水或冲洗液等细胞； 3。用拉网法收集食管和胃的脱落细胞；用印片法取得表浅的瘤体表面细胞。还可用穿刺法取得比较深在的瘤细胞。 活体组织检查 通过各种内窥镜活检钳取肿瘤组织；或施行手术切取；或用针穿刺吸取等方法，进行活体组织检查，是决定肿瘤诊断及病理类型准确性最高的方法. 该检
11、查有一定的损伤作用，可能致使恶性肿瘤扩散。,二、肿瘤的临床表现,临床表现多种。 早期少症状。 后期多严重。,一.局部表现,1肿块 一般而论，良性肿瘤增长较慢，境界清楚，表面光滑，与基底组织无愈着（可活动）。 恶性肿瘤增长较快，表面凸凹不平，与基底组织 愈着而不易推移，有些境界不清楚。 发生于体腔内深部器官的肿瘤，当肿瘤引起压迫、阻塞或破坏所在器官才出现症状。 无论良性或恶性肿瘤，使用一般抗感染治疗，外敷药物或理疗，均不能控制肿块生长。,2疼痛 肿瘤生长，引起所在器官的包膜或骨膜膨胀紧张；或肿瘤造成空腔器官（如胃肠道，泌尿道）梗阻；或肿瘤晚期浸润胸膜、腹膜后内脏神经丛等，均可发生疼痛， 良性肿瘤
12、无疼痛或较少疼痛症状。,3病理性分泌物 发生于口、鼻、鼻咽腔、消化道、呼吸道及泌尿生殖器官的肿瘤，一旦肿瘤向腔内溃破或并发感染时，可有血性，粘液血性或腐臭的分泌物由腔道排出。此症状应引起高度重视，收集这些分泌物行细胞学检查可助诊断。,4溃疡 为恶性肿瘤表面组织坏死所形成。在体表或内窥镜观察下，恶性溃疡呈火山口状或菜花状，边缘可隆起外翻，基底凹凸不平，有较多坏死组织，质韧，易出血，血性分泌物有恶臭。,5出血 来自溃疡或肿瘤破裂。 肿瘤一旦发生出血常反复不止。,6梗阻 良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、胃肠道、胆道或泌尿道的通畅，引起呼吸困难、腹胀、呕吐、黄疸或尿潴留等。 由恶性肿瘤引起的梗阻症状进
13、展较快。,7其他 如肺癌可引起胸水，胃癌和肝癌可引起腹水，骨肿瘤可引起病理性骨折等。,二.器官功能紊乱,颅内肿瘤除可引起头痛外，还可引起视力障碍、面瘫、偏瘫等； 肝癌除有肝肿大或肝区疼痛外，还可引起食欲不振、腹胀等胃肠功能失调； 胰岛素瘤的主要表现为低血糖综合征； 嗜铬细胞瘤主要表现为高血压； 甲状旁腺瘤的表现为钙代谢紊乱所致的骨和肾病变。,三.全身改变,大多数恶性肿瘤发展到相当程度都有全身性改变。,1乏力或和消瘦 原因可能是肿瘤生长较快而消耗较多能量，饮食减少，消化吸收不良，疼痛或精神因素妨碍休息。,2发热 一般认为与肿瘤组织坏死后的分解产物被吸收，或并发感染有并。或因肿瘤代谢率增高所致。有
14、些肿瘤发热原因不明。,3贫血 可能与肿瘤出血或造血功能障碍有并。,4恶病质 为晚期肿瘤全身衰竭表现。临床上，某些恶性肿瘤的初发症状可能是上列任何一、二项表现。因此，对病因不明的发热持续或反复出现的夜间疼痛、消瘦、无力、贫血或低热等，应充分重视并详细检查。,临床分期,肿瘤 淋巴结 远处转移 T N M,四、肿瘤的治疗,治疗肿瘤有手术、放射线、抗癌药物、免疫、物理及中医治疗等多种方法，应根据肿瘤性质、发展程度和周身状态加以选择。目前普遍认为恶性肿瘤应以综合治疗效果最佳。,（一） 良性肿瘤,一般采用手术切除。切除时，应连同包膜完整切除，并作病理检查。部分良性肿瘤可采用放射、冷冻、激光等方法治疗。 易
15、发生恶变倾向者；或已发生恶变者，应尽早手术，连同部分正常组织整块切除。 出现危及生命的并发症者，如巨大甲状腺肿瘤压迫气管引起呼吸困难时，应紧急手术治疗。 对劳动、生活及外观影响较大；或并发感染者，应择期手术治疗。 生长缓慢、无症状，不影响劳动的良性肿瘤，可定期观察。,（二）恶性肿瘤,根据肿瘤部位、组织来源、临床分期与病理学检查，选择相应有效合理的治疗方法。,恶性肿瘤处理原则：,早期或原位癌，行切除术；有的可用放射治疗（射线刀）、电灼或冷冻等方法。 肿瘤已有转移，局限于近区淋巴结时，以手术切除为主，辅以放射线和抗癌药物治疗。 肿瘤已有广泛转移或有其他原因不能切除者，可行姑息性手术，综合应用抗癌药
16、物及其他疗法。,手术治疗,是治疗恶性肿瘤最重要的手段，尤对早、中期恶性肿瘤应列为首选方法，某些早期肿瘤经手术切除，可完全治愈、长期存活。常用手术种类：1根治性手术 2姑息性手术 。,1根治性手术 适于早、中期癌肿。 手术切除范围包括癌肿所在器官大部分或全部，并连同一部分周围组织或区域淋巴结的一次性整块切除。,2姑息性手术 不能根治切除者，采取旷置或肿瘤部分切除的手术，以达到缓解症状的目的。例如胃窦部癌引起幽门梗阻并有远处转移，而局部肿瘤尚游离者可行姑息性切除；若局部已不能或不宜切除者，可行胃空肠吻合以缓解胃潴留。,放射治疗,具有化时代意义 利用射线对组织细胞中DNA促使变化，染色体畸变或断裂，液体电离产生化学自由基，引起细胞或其子代失去活力达到破裂或抑制肿瘤生长。 分化程度低的细胞和分裂期的细胞对电离辐射比较敏感而容易失活，因此恶性肿瘤可用放射线治疗。（越恶越敏） 常用放射原有同位素（镭、60钴、137铯）、X线治疗机和粒子加速器（产生高能电子束，中子束等. X线刀,r刀），分为外照射和内照射两类方法。,
