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1、国内失眠现状与治疗进展,赤峰学院附属医院神经内科 赵伟丽,要 点,失眠的现状 失眠药物处方习惯与趋势 抑郁焦虑患者失眠特点 曲唑酮在失眠临床治疗中的应用,失眠的现状,2005年主要发达国家普通人群睡眠问题调查报告 数据放大到全国人口 (=15 岁),*based on the 2005 data of the US Census Bureau *过去12个月中出现睡眠问题的人口比例,失眠发病率: 成年人在过去的12个月内有失眠症状,总计,57%,上海 62%,北京 60%,广州 68%,南京 49%,天津 44%,杭州 62%,（包括睡眠呼吸暂停综合症、不宁腿综合症）,基数: 所有受访者 总计
2、 : 2657,2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查,2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。,中国：53%失眠患者症状持续时间1年,基于有失眠问题的人群 总计: 1500 上海: 300 北京: 300 广州:300 - 南京: 200 天津: 200 杭州: 200,大部分患者失眠持续一年以上 (53%),2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。,对睡眠问题采取的措施,失眠患者 N=1500,中国失眠患者很少告知医师睡眠状况,N=195,N=120,感觉日常功能受到影响的失眠患者N=576,2006年中
3、国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。,是否常服安眠药？,每晚,20.8%,每周,1-2,次,39.1%,最多每周一次,40.1%,总体来讲，对治疗是否满意,否,58%,是,42%,治疗频度和满意度,结 论,有睡眠障碍的人群仅25%去看医师 睡眠障碍的人群有42.3%未采取任何措施 用药规范问题：36.4%的人服用过安眠药，只有50.6%的人首次用安眠药来源于医生处方,失眠药物处方习惯与趋势,新镇静催眠药不断问世 有效性与安全性越来越高,从19世纪60年代的水合氯醛 70年代的溴化剂 80年代的副醛 20世纪初期的巴比妥类 20世纪60年代的苯二氮卓类 80年代
4、的咪唑吡啶类（唑吡坦 Stilnox）与环吡咯酮类（忆梦返 Imovane） 90年代的扎来普隆（Zaleplon,Sonata）,IMS data数据显示,BZDs药物依赖性&安全性问题日益突出 BZDs类治疗失眠处方量减少趋势明显 非BZDs类药物&有镇静作用的抗抑郁剂使用增多,安定类药物不能改善正常的睡眠结构,浅睡期（2期睡眠）增加 3，4期深睡减少,(6.722.32)%,(12.041.22)%,(58.299.67)%,(71.186.58)%,356.9022.09,425.8626.57,宿长军，刘 煜等，第四军医大学学报（J Fourth Mil Med Univ）2005；
5、26（5）,次日头晕、困倦、精神不振 记忆功能减退,失眠发生的特点,导致失眠的因素中精神障碍高居首位,Buysse DJ, et al. Am J Psychiatry 1994;151:1351-1360.,3.5年内的发生率 (%),失眠患者更容易发生抑郁与焦虑 (国外研究),Breslau N, et al. Biol Psychiatry 1996; 39(6):411-418.,失眠患者往往伴有焦虑抑郁情绪障碍,国外研究报道，原发性失眠患者中存在中重度焦虑和抑郁分别为54%和31%； 国内研究显示，失眠病人中伴有焦虑或抑郁情绪障碍达2/3： 焦虑情绪发生率达 53.18% 抑郁情绪发
6、生率达 58.96% 焦虑与抑郁共存占 47.90% 失眠程度与焦虑抑郁正相关,抑郁患者睡眠障碍的主要症状,MccLL WV et al, J Sleep Res 2000; (9):43-48.,抑郁症失眠患者的睡眠结构,3、4期慢波睡眠缩短甚至消失; REM睡眠潜伏期缩短。,失眠对抑郁焦虑患者的影响,3、4期慢波睡眠 Perlis等研究发现，慢波睡眠与抑郁症状严重程度高度相关； Kupfer等报道，慢波睡眠量越低的抑郁症患者显示复发更迅速更频繁。 REM睡眠 Giles等发现，抑郁患者恢复期持续存在的REM睡眠潜伏期缩短与复发率增高有关。,曲唑酮临床应用,美抒玉分子结构,5-HT2拮抗剂/
7、5-HT再吸收抑制剂（ SARIs） Serotonin-2 Antagonist / Reuptake Inhibitor (SARIs)1996年美国治疗失眠处方第一位,美抒玉作用机制,曲唑酮的作用机理,Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000),药代动力学,曲 唑 酮 适 应 症,美抒玉改善抑郁,29,美抒玉抗焦虑疗效优于阿普唑仑,中国新药与临床杂志 2000；19（5）：391-393,50-200mg/天，n=271.6mg/天，n=302mg/天，n=30,美抒玉控制焦虑,P0.05,美抒玉改善抑郁症性功能障碍,既往接受抗抑郁药治疗
8、患者，根据控制情况单用或联合曲唑酮50-100mg qd,汪斌. 中国行为医学科学 2000; 9(6):461.,曲唑酮改善睡眠的作用机制,选择性阻断5-HT再摄取抗抑郁提高疼痛阈值 阻断5-HT2a受体 抗焦虑改善3、4期核心睡眠不影响男性性功能 阻断H1受体 镇静催眠 阻断a-肾上腺素受体镇静催眠改善性功能障碍,SARI抗抑郁药,33,曲唑酮对抑郁症患者睡眠作用的 多导脑电波的研究,研究目的：观察经过两周对任何精神药物的清洗后，曲唑酮对抑郁症患者初期与中期的睡眠模式和治疗作用。 病例数：10例 用药剂量：在150450mg之间，少量达600mg,34,延长总睡眠时间,Psychophar
9、macology 1988; 95: S37-43,35,提高睡眠效率,Psychopharmacology 1988; 95: S37-43,36,减少入睡时间,Psychopharmacology 1988; 95: S37-43,37,减少夜间觉醒时间和次数,Psychopharmacology 1988; 95: S37-43,38,增加深度睡眠，提高睡眠质量,10例失眠患者给予美抒玉治疗，多导睡眠图显示：第三夜起3、4期深睡眠开始增加，并保持到治疗结束。,Psychopharmacology 1988; 95: S37-43,美抒玉增加3、4期核心睡眠，提高睡眠质量,Mendelso
10、n WB, J Clin Psychiatry 2005; 66(4):469476.,美抒玉增加3、4期核心睡眠，提高睡眠质量,Mendelson WB, J Clin Psychiatry 2005; 66(4):469476.,缩写：NEW=觉醒数量，NR=未报告，REM=快动眼睡眠，SE=睡眠效率，SL=睡眠潜伏期TST=总睡眠时间，WASO=入睡后觉醒时间 符号： =改善，=睡眠阶段时间增加，=睡眠阶段时间减少，=显著减少,美抒玉治疗抑郁焦虑伴失眠患者的研究,研究方法 澳大利亚80家神经精神机构，共入组549例抑郁焦虑患者 曲唑酮50mg/d(起始)100mg/d (4-6天)150
11、mg/d(7-14天) 在0、2、6 周时评定 汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) 抑郁自评量表 (SDS) 焦虑自评量表 (SAS),*Gerda Maria Saletu-Zyhlarz etc. Confirmation of the neurophysiologically predicated therapeutic effects of trazodone on its target symptoms depression, anxiety and insomnia by postmarketing clinical studies with a controlled-release
12、formulation in depressed outpatients. Neuropsychobiology 2003;48:194-208.,美抒玉显著改善HAMD量表中失眠症状,美抒玉显著改善SDS量表中睡眠障碍因子,美抒玉显著改善SAS量表睡眠障碍和焦虑因子,总 结,焦虑抑郁与失眠共病普遍，并互为影响 抑郁失眠患者3、4期睡眠及REM睡眠潜伏期的显著减少 美抒玉可以有效提高3、4期睡眠时间，延长REM睡眠潜伏期，改善睡眠结构 美抒玉可以显著改善抑郁焦虑患者的失眠症状 美抒玉改善失眠的最佳剂量是100mg/天,美抒玉得到国内外多部 权威治疗指南推荐,中国抑郁障碍防治指南 美国成人慢性失
13、眠评估与管理临床指南 中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识,“曲唑酮适用于伴有焦虑、激越、睡眠障碍的抑郁患者，以及对SSRIs 治疗不能耐受、出现性功能障碍或无效的抑郁患者。” 精神病学第五版，沈渔邨主编人民卫生出版社 2009年第一版,美抒玉用法用量,起始剂量50mg， 未使用过中枢药物治疗者，起始剂量25mg 每34天增加50mg 睡前12小时服用 150mg/日以上者分次服用，大部分剂量在睡前服用 最大剂量不超过400mg 为了强化疗效，或快速改善症状，可以加用一些SSRIs（抑郁、焦虑）或安定类（失眠）药物,美抒玉治疗抑郁伴睡眠障碍的使用剂量研究,Mashiko H, et al. P
14、sychiatry and Clinical Neurosciences 1999; 53:193-194.,HAMD量表睡眠因子改善评分,Mashiko H, et al. Psychiatry and Clinical Neurosciences 1999; 53:193-194.,延长总睡眠时间，第三组改善最多,曲唑酮100 mg/d是改善睡眠的最佳剂量,Mashiko H, et al. Psychiatry and Clinical Neurosciences 1999; 53:193-194.,曲唑酮与SSRIs合用疗效与理论依据,协同SSRI,SNRI，降低副反应,协同SSRI/
15、SNRI，明显提高疗效,曲唑酮 & SSRIs最佳配伍,19951998年，在美国 27的SSRI类处方合并配伍曲唑酮（注） 曲唑酮在治疗抗抑郁药导致的失眠中疗效肯定,Lenhart SE ,Annual Pharmacotherapy ,2001 (35),美抒玉联合SSRI、SNRI的临床疗效研究,曲唑酮合并氟西汀治疗男性抑郁症 西肽普兰联合曲唑酮治疗抑郁症的效果 美抒玉+帕罗西汀 vs. 帕罗西汀对比研究,曲唑酮合并氟西汀治疗男性抑郁症,研究设计：将60例符合标准的男性抑郁症患者随机分成治疗组（30例）和对照组（30例），研究组予氟西汀合并曲唑酮治疗，对照组用氟西汀单药治疗，疗程8周。,
16、曲唑酮合并氟西汀较单用氟西汀改善抑郁更好,Shanghai Archives of Psychiatry. 2008.vol20.No.5,曲唑酮合并氟西汀较单用氟西汀睡眠改善更好,Shanghai Archives of Psychiatry. 2008.vol20.No.5,曲唑酮合并氟西汀改善男性功能改善更佳,A SEX（亚利桑那性生活问卷),Shanghai Archives of Psychiatry. 2008.vol20.No.5,西肽普兰联合曲唑酮治疗抑郁症的效果,研究设计将120例符合CCMD-3诊断标准的抑郁症病人随机分为两组，分别用西肽普兰联合曲唑酮（A组）和西肽普兰联合安慰剂（B组）治疗，疗程8周。A组病例联合应用曲唑酮（每片50mg），起始量50mg/d，2周内根据病情和副作用加至100150mg/d，分2次服用；B组病例联合使用安慰剂，用法同A组曲唑酮，全部病人疗程均为8周。,
