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1、偏头痛的诊治,北京大学人民医院神经内科 高旭光,头痛是神经内科门诊和急诊最常见的症状之一,几乎所有的人都有过头痛的经历。头痛一般指的是头上部区域的疼痛，即从眼眶至枕下连线以上部位的疼痛。在所有的疼痛中,头痛最多见。,头颈部的疼痛敏感结构颅外：头皮；头皮肌肉；颅骨；颈动脉和椎动脉；副鼻窦；口腔、牙齿、咽部和耳；颈椎和韧带；颈部肌肉颅内：颅骨骨膜；颅神经；软脑膜动脉和硬膜窦；近端颅内动脉；蝶窦；丘脑核团；脑干疼痛调解中枢,Galen hemicraniahemigranea 和 migraniamigraine（18世纪）(神经血管性头痛),偏头痛是一个真正的疾病，就像糖尿病、心脏病和关节炎一样但
2、偏头痛不是一个危及生命的疾病,偏头痛对工作的影响,在美国，18%的女性，6%的男性每年至少有1次偏头痛发作因头痛造成不能工作，产值损失达196 亿美元,偏头痛的流行病学,偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病（10%） 患病率：西方国家较高 （女1518%，男69%）德国：28%；美国：812%（6）；日本：8%中国大陆：986/10万 ， 1原发性头痛23.8%，偏头痛9.3%，紧张性头痛10.8%,偏头痛的年龄及性别分布,20,100,40,60,80,30,20,10,女性,男性,患病率,年龄（岁）,46,2,1046岁,偏头痛的分类及诊断标准,Cephalalgia 2004;24(sup
3、pl 1):S8-S160,偏头痛的IHS分类,1.偏头痛 1.1 无先兆的偏头痛 1.2 有先兆的偏头痛 1.2.1 典型先兆，有偏头痛样头痛 1.2.2 典型先兆，无偏头痛样头痛 1.2.3 典型先兆，无头痛 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 (FHM) 1.2.5 散发的偏瘫性偏头痛 1.2.6 基底型偏头痛,偏头痛的IHS分类,1.3 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3 良性儿童发作性眩晕1.4 视网膜性偏头痛1.5 偏头痛的合并症1.5.1 慢性偏头痛1.5.2 偏头痛持续状态1.5.3 不伴脑梗塞的持续性先兆1.5.4 偏头痛性脑梗
4、塞1.5.5 偏头痛诱发型癫痫,偏头痛的IHS分类,1.6 可能的偏头痛1.6.1 可能的无先兆偏头痛1.6.2 可能的先兆偏头痛1.6.5 可能的慢性偏头痛,无先兆偏头痛的诊断标准,A. 至少5次发作符合标准 BD B. 头痛发作持续472h（未治疗或治疗不成功） C. 头痛至少具备以下特点中的2条： 1.单侧 2.搏动性 3.疼痛程度为中度或重度 4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）,无先兆偏头痛的诊断标准,D. 在头痛期间至少具备以下中的1条： 1.恶心和/或呕吐 2.畏光和畏声 E. 不归因于其他疾患,先兆性偏头痛的诊断标准,A. 至少2次发作符合标准BB.
5、 偏头痛先兆符合标准B和C，衍生形式 1.2.11.2.6中一条C.不归因于其他疾患,典型先兆，有偏头痛样头痛,A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状和/或阴性症状 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木） 3.完全可恢复的言语困难 C.至少符合以下2条： 1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5min和/或不同的先兆症状接连出现5min 3.每个症状5min并且60min,偏头痛：病理生理学,遗传易感性 诱发因素激活脑干区域 颅内血管的神经血管炎症 疼痛
6、抑制机制的失活 “皮层扩散抑制”是偏头痛先兆最可能的机制,偏头痛的发病机制,血管源性学说神经源性学说三叉神经反射学说,血管源性学说,Granham和Wolff提出：先兆颅内血管收缩头痛颅外血管扩张 支持点：先兆时应用血管扩张剂可终止先兆或暂时消失头痛呈搏动性，与脉搏相一致在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效TCD、SPECT、 PET研究结果,神经源性学说,偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致支持点：EEG偶尔可见痫性波及慢波丙戊酸钠可预防发作“扩散抑制 23mm/min”,三叉神经血管反射学说,大脑皮层或下丘脑丘脑三叉神经脊束核,三叉神经节三
7、叉神经SP,CGRP, VIP 硬脑膜神经源性炎症 （血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒）致痛物质,三叉神经节诱导的神经性硬脑膜炎症和血管改变 Dural inflammatory cascade,翼突腭神经节,PET study of patients with acute migraine showing activations in a region extending from the dorsal rostral pons to the dorsal midbrain. The brainstem activations persisted after aborting the mi
8、graine pain with sumatriptan by injection but was not present interictally.,其他机制,基因：多基因家族性偏瘫性偏头痛19号染色体P/Q型电压门控钙通道基因 微量元素：镁离子（枕叶内含量降低） 内源性阿片肽系统 NO系统 多巴胺受体：多巴胺受体基因变异 Gi蛋白：无先兆偏头痛、先兆偏头痛、丛集性头痛患 者的淋巴细胞中Gi蛋白缺乏或功能低下,有先兆偏头痛的临床表现,偏头痛诊断标准,诊断标准单侧性搏动性中度或重度头痛 2/4活动加重头痛畏光和畏声恶心和 / 或呕吐 1/2时间标准至少5次发作发作持续472h（未经治疗）,诊断
9、与鉴别诊断,诊断：临床表现、家族史 与器质性疾病鉴别 与其他原发性头痛鉴别 颞下颌关节功能紊乱,头痛问诊的主要内容：头痛的部位 头痛的时间头痛的性质头痛的强度伴随症状诱发因素,偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛服用triptan类药物均有效果，说明发病机制相同，是同一类疾病,高度警惕继发性头痛的因素-Red flag,新近发生的头痛； 头痛的方式发生改变； 用力后发生的头痛； 头痛与体位变化有关 ； 中年以后发生的的头痛； 最近有过头外伤史； 有慢性疾病的基础（例如，恶性肿瘤）； 发热；颈强； 人格和行为改变； 神经系统检查有阳性所见。癌症或HIV患者新出现的头痛,偏头痛的处理步骤,作出正确诊断
10、仔细询问病史：了解头痛的部位、持续时间、性质、程度、伴随症状、诱发因素 详细的体格检查：排除其他疾病 必要的辅助检查： B 熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制 指导患者自我保健 给予必要的预防及治疗药物 随访疗效，做必要的调整治疗,熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制指导患者自我保健给予必要的预防及治疗药物随访疗效，做必要的调整治疗,偏头痛的处理步骤,偏头痛治疗指南 长期偏头痛治疗的目标 减少偏头痛的频度和严重程度减少致残（对工作和日常活动的影响） 改善生活质量 预防头痛 避免滥用治疗头痛的药物 宣教，使病人能够处置本病 急性偏头痛发作成功治疗的目标 立即治疗偏头痛发作，尽量减少复发 使病人恢复到正常功
11、能 尽量少用“顶药”和在家乱用药 最好自我管理整个处置过程 整个处置过程要考虑到费用效益比 最小的副作用和无副作用,偏头痛的治疗,发作时的治疗止吐药，NSAIDs，曲坦类药物紧急治疗：舒马曲坦（sc）、ASA（iv）、类固醇 预防一线药物：受体阻滞剂、氟桂利嗪、丙戊酸、托吡酯二线药物：ASA、萘普生、阿米替林三线药物：镁剂、维生素B2、蜂斗菜 非药物治疗放松疗法行为疗法（包括生物反馈治疗）针灸治疗,偏头痛急性治疗的分类,一般止痛剂如：去痛片 非甾体抗炎药物 阿司匹林 300600mg q6h 扑热息痛 1.0(max) q6h 布洛芬 200400mg q46h 止痛剂与抗焦虑药物联合,麦角制
12、剂麦角胺咖啡因双氢麦角胺特异性5-HT1B/1D激动剂 “Triptans”：英明格NO合酶抑制剂L-NMMA,曲坦类药物：作用在三叉血管神经末端的5HT 1D/1F受体，使其活化，抑制神经介质释放，减轻痛性颅脑血管扩张。通过颅脑血管的1B受体，引起血管收缩。也有镇吐作用，减轻怕光怕声。禁用于冠心病、脑血管病和未经治疗的高血压病。孕妇最好不用。,CGRP受体拮抗剂BIBN4096BS Jes Olesen, et al. （口服药Telcagepant 临床） N Engl J Med 2004;350:1104-1110 .mg IV 有效率66 (安慰剂27%)副作用25% (安慰剂12%
13、)最常见的副反应是感觉异常，没有严重的副作用。 结论： CGRP受体拮抗剂BIBN4096BS是偏头痛急性发作的有效治疗药物。,1. 逐步治疗首先采用一线治疗（简单的止痛药物，如非甾体抗炎药物），如果效果不好，再用二线治疗（止痛药物联合治疗），如果仍不能控制，采用三线治疗（偏头痛的特异治疗药物，例triptan类）。,多次发作的阶梯式治疗：第13次发作， ASA类第46次发作， 曲坦类药物（必要时）单次发作期间的阶梯式治疗：每次发作，ASA类必要时，给予曲坦类药物,2.偏头痛分度治疗,轻 度普通止痛药物 NSAIDS （可加用非那根、胃复安以减轻恶心，增加吸收）,中 度 NSAIDS 麦角胺（
14、口服，鼻喷剂） 舒马曲坦（口服、鼻喷剂） 佐米曲坦（口服） 那拉曲坦（口服） 利扎曲坦（口服） （可加用胃复安）,偏头痛分度治疗,重 度 麦角胺直肠栓剂 舒马曲坦直肠栓剂 佐米曲坦口服 那拉曲坦口服 利扎曲坦口服,极重度 酮咯酸（Ketorelac）肌肉注射（60mg） DHE静脉注射 胃复安 多巴胺拮抗剂 阿片类药物,偏头痛持续状态,A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时 间外与以前典型发作相同。 B. 头痛有以下两个特点: 1. 持续72小时 2. 程度剧烈 C. 不能归于其它疾病,利多卡因：点鼻吸氧,强调在发作的早期用药即使非常有效的药物给药太晚也没有效果,3.以患者为中心治疗 建立医生患者伙伴关系 包括偏头痛的诊断对患者生活方式的判定头痛的性质和程度 定期随访患者对治疗效果和使用的药物做日记确立用药方法（例如每周2天）提供使用药物的种类以及确定监测的指标（例如在2小时内头痛完全缓解）,头痛日记日期 头痛开 最先出现 疼痛停止 头痛的 头痛的 可能的 治疗措施始时间 的征象 的时间 部位 强度（画圈 ） 诱发因素 第一天 1 2 3 4 5 6 7 8 9第二天 123456789第三天 123456789第四天 123456789第五天 123456789第六天 123456789第七天 123456789,
