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1、第一单元第一单元 呼吸系统疾病呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘肺炎肺结核原发性支气管肺癌慢性肺源性心脏病呼吸系统疾病慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病西医病因、发病机制临床表现与分级并发症实验室检查及其他检查诊断西医治疗慢性阻塞性肺疾病中医辨证论治临床表现与分级临床表现与分级临床表现症状慢性咳嗽咳痰 气短或呼吸困难 喘息、胸闷 其他体征 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。 触诊：双侧语颤减弱。叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或
2、）干性啰音。分级分级标准0 级：高危有罹患 COPD 的高危因素肺功能在正常范围级：轻度有慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%FEV180%80%预计值级：中度有或无慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%50%50%FEV180%预计值级：重度有或无慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%30%30%FEV150%预计值级：极重度有或无慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%FEV130%30%预计值【例题】下列关于 COPD 体征的叙述，错误的是A.早期常无明显体征B.两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音C.桶状胸D.双侧语颤减弱E.常在背部出现固定性啰音正
3、确答案E并发症并发症慢性呼吸衰竭 常在 COPDCOPD 急性加重时急性加重时发生，出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。自发性气胸 如有突然加重的呼吸困难突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸自发性气胸，通过 X 线检查可以确诊。慢性肺源性心脏病 由于 COPD 肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。实验室检查及其他检查肺功能检查 吸入支气管舒张药后第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）70%及FEV180%预计
4、值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。胸部 X 线检查 COPD 早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X 线胸片改变对 COPD 诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。胸部 CT 检查血气检查其他诊断诊断任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑 COPD的诊断。做出 COPD 的诊断需要进行肺功能检查肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后 FEV1/FVC70%表明存在气流受限，即可诊断 COPD。西医治疗西医治疗稳定期治疗教育和劝导患者戒烟；支气管扩张剂；祛痰药；糖皮质激素；长期家庭氧疗
5、（LTOT）。急性加重期治疗急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或呈黄痰；或者是需要改变用药方案。确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染细菌或病毒感染。根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。支气管舒张剂：同稳定期治疗。低流量吸氧。抗生素。抗生素。糖皮质激素。 中医辨证论治中医辨证论治外寒里饮证证候：咳嗽喘逆不得卧，气短气急，咳痰稀白量多呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，面色青暗，周身酸楚，头痛，恶寒，无汗，舌体胖大，舌质暗淡，苔白滑，脉浮紧苔白滑，脉浮紧。治法：温肺散寒，涤痰降逆。方药：小青龙汤加减。痰浊阻肺证证候：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽
6、，痰多黏腻色白痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉滑或濡舌苔白腻，脉滑或濡。治法：燥湿化痰，降气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。痰热郁肺证证候：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄痰多质黏色黄，或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数舌苔薄黄或腻，脉滑数。治法：清热化痰，宣肺平喘。方药：桑白皮汤或越婢加半夏汤加减。痰蒙神窍证证候：咳逆喘促，神志恍惚，意识蒙咙，表情淡漠，嗜睡，或烦躁不安，或谵妄，撮空理线，昏迷昏迷，或肢体瞤动，抽搐，咳痰黏稠，或黄黏不爽，或伴痰鸣，唇甲青紫，舌质暗红或淡紫或紫绛，苔白
7、腻或黄苔白腻或黄腻腻，脉细滑滑数。治法：涤痰，开窍，息风。方药：涤痰汤、安宫牛黄丸或至宝丹加减。肺脾气虚证证候：喘促短气，气怯声低，言语无力，痰吐稀薄，自汗畏风，面色苍白，食少脘胀，便溏或食后即便，咳声低弱，极易感冒，舌胖，边有齿痕，苔薄白或薄白腻，脉细弱。治法：健脾益肺。方药：生脉散合六君子汤加减。肺肾气虚证证候：呼吸浅短难续，甚则张口抬肩呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸满闷窒，声低气怯，心慌，形寒汗出，面色晦暗，或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗，舌淡或暗紫，苔白润。治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：补虚汤合参蛤散。阳虚水泛证证候：喘咳不能
8、平卧，咳痰清稀，胸满气憋，面浮，下肢肿，或一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，脘痞，纳差，心悸，怕冷怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细滑或结代。治法：温肾健脾，化饮利水。方药：真武汤合五苓散加减。【例题】老年男性，反复咳喘 56 年，症见喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉滑或濡。其中医治法是A.宣肺散寒，化痰止咳B.清热解表，止咳平喘C.燥湿化痰，降气止咳D.清热化痰，宣肺止咳E.温肺化饮，散寒止咳正确答案C支气管哮喘支气管哮喘西医病因、发病机制中医病因病机临床表现实验室检查及其他检查诊断与鉴别诊断西医治疗及控制水平分期支气管哮喘中
9、医辨证论治西医病因、发病机制西医病因、发病机制病因遗传因素（宿主因素） 激发因素（环境因素）发病机制哮喘的发病机制，可概括为免疫-炎症反应、气道高反应性及神经机制等因素相互作用。而气道炎症是目前公认的最重要的发病机制，是哮喘的本质，是导致气道高反应性的重要机制之一。中医病因病机中医病因病机本病多有宿痰内伏于肺，由于复感外邪、饮食、情志、劳倦等，诱动内伏之宿痰，致痰阻气道，痰因气升，气因痰阻，壅塞气道，壅遏肺气，肺气上逆、气机不利而发病。本病病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关。其病性属本虚标实，病理因素以痰为主。痰主要由于肺不布津，脾失转输，肝不散精，肾失蒸腾气化，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成
10、为发病的“夙根”，遇各种诱因而引发。【例题】哮病发病的夙根是A.宿痰伏肺B.先天不足C.饮食不当D.气候变化E.外邪侵袭正确答案A临床表现临床表现症状 发作时伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽；严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，经用支气管舒张剂治疗或自行缓解。有时顽固性咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）；有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。发作前有鼻痒、喷嚏、流涕、胸闷。体征 发作时胸部呈过度充气状态，有“三凹征三凹征”，肺部有广泛的哮鸣音，呼气音延长；但在轻度哮
11、喘或哮喘严重发作时，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查痰液检查 痰液涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞。呼吸功能检查通气功能检测：哮喘发作时 1 秒钟用力呼气量（FEV1）、1 秒钟用力呼气量与肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）以及呼气峰值流速（PEF）等均降低。肺活量减少，残气量、功能残气量和肺总量增加，残气量与肺总量比值增大。支气管激发试验（BPT）：激发试验适用于 FEV1在预计值 70%以上的患者。吸入激发剂（
12、如组胺、乙酰甲胆碱）后通气功能下降，气道阻力增加。FEV1下降20%（指在设定的激发剂量范围内），为激发试验阳性。支气管舒张试验（BDT）：常用吸入型支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等。舒张试验阳性诊断标准：FEV1较用药前增加 15%或以上，且其绝对值增加 200ml 或以上；PEF 较治疗前增加60L/min 或增加20%。PEF 及其变异率的测定：哮喘发作时 PEF 下降。若昼夜 PEF 变异率20%，符合气道气流受限可逆性改变的特点。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等
13、有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下 1 项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性，FEV1增加12%，且 FEV1增加绝对值200ml；呼气流量峰值（PEF）日内（或 2 周）变异率20%。符合 14 条或 4、5 条者，可以诊断为哮喘。鉴别诊断鉴别诊断心源性哮喘 多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽
14、，常咳出粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部 X 线检查可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可静脉缓慢注射氨茶碱，症状缓解后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。血浆脑钠肽（血浆脑钠肽（BNPBNP）水平检测可用于心源性或肺源性呼吸困难的快速鉴别。喘息型慢性支气管炎 多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但有时临床上难以严格区分 COPD 和哮喘，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。C
15、OPD 也可与哮喘合并同时存在。西医治疗及控制水平分期西医治疗及控制水平分期常用药物激素激素 是最有效的控制气道炎症的药物是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。吸入为首选途径。吸入给药：是长期治疗哮喘的首选药物。吸入给药：是长期治疗哮喘的首选药物。2受体激动剂：吸入短效 2受体激动剂是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物解轻至中度急性哮喘症状的首选药物。白三烯受体拮抗剂。 茶碱类。 中医辨证论治中医辨证论治发作期寒哮证证候：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滞，口不渴或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒畏冷，初起多兼
16、恶寒、发热、头痛等表证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤加减。热哮证证候：气粗息涌，咳呛阵作，喉中哮鸣，胸高胁胀，烦闷不安，汗出，口渴喜饮，面赤口苦，咳痰色黄或色白，黏浊稠厚，咯吐不利，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤加减。缓解期肺虚证证候：喘促气短，语声低微，面色（白+光，左右结构）白，自汗畏风自汗畏风，咯痰清稀色白，多因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱。治法：补肺固卫。 方药：玉屏风散加减。脾虚证证候：倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华，痰多而黏，咯吐不爽，胸脘满闷，恶心纳呆，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而诱发，舌质淡，苔白滑或腻，脉细弱。治法：健脾化痰。方药：六君子汤加减。肾虚证证候：平素息促气短，呼多吸少，动则为甚，形瘦神疲，心悸，腰酸腿软，劳累后哮喘易发，或面色苍白，畏寒肢冷，自汗，舌淡苔白，质胖嫩，脉沉细；或颧红，潮热，汗出黏手，舌红少苔
